Komercjalizacja zdrowia to droga na manowce

• Komercjalizacja od lat rekomendowana jest jako panaceum na bolączki systemów zdrowotnych. Tymczasem, kumulują się dowody wadliwości tego kierunku.

• Komercjalizacja to wieloznaczny postulat. W wąskim znaczeniu to przekształcenie szpitali w spółki prawa handlowego, które kojarzone jest z dążeniem do ich finansowego zrównoważenia. Jednak w debacie o reformach zdrowotnych oznacza prywatyzację, orientację na zysk (for-profit) oraz podporządkowanie wolnemu rynkowi.
• W najczystszej postaci komercjalizacja systemu to urządzenie go wg doktryny Miltona Friedmana tj. zasady maksymalizacji zysków dla udziałowców. Jest to fundamentalnie sprzeczne z naczelnym celem systemu zdrowotnego: dążeniem do zdrowia pacjentów i całego społeczeństwa.
• Przez orientację na wąsko rozumianej rentowności, nawet w słabszej postaci, komercjalizacja utrudnia dążenie do zdrowia. Pokazują to badania wskazujące na większą podatność podmiotów komercyjnych (for-profit) na zjawisko „spijania śmietanki” i pogłębiania nierówności w zdrowiu.
• W najlepiej ocenianych systemach zdrowotnych w Europie dominują podmioty o charakterze niekomercyjnym (non-profit), nawet jeśli nie są publiczne.
• Twierdzenie, że tylko komercjalizacja zapewni efektywność kosztową w zdrowiu, jest nieporozumieniem. Badania pokazują, że szpitale publiczne i niekomercyjne (non-profit) są co najmniej tak samo lub bardziej wydajne jak szpitale prywatne.
• Kluczowym wyzwaniem systemu zdrowotnego jest nie komercjalizacja, ale właściwa wycena świadczeń, która nagradza faktyczne przywracanie ludzi do zdrowia.
• Taka wycena nie może być oddana rynkowi, tylko powinna opierać się na dowodach naukowych: faktycznych kosztach i długofalowych efektach zdrowotnych – czyli tym, co jest rzeczywistą wartością dla pacjentów. To zdrowie, a nie zysk, powinno się liczyć, nawet jeśli jest trudne w policzeniu i przeliczeniu na pieniądze.

A miało być tak pięknie

Wiele zamieszania w bańce medycznej wywołało szwedzkie badanie dotyczące skutków prywatyzacji świadczeń z zakresu ratownictwa medycznego w Sztokholmie. Okazało się bowiem, że prywatne karetki pogotowia – owszem – obniżają koszty i osiągają lepsze wyniki w zakresie zakontraktowanych wskaźników, takich jak czas reakcji, ale osiągają gorsze wyniki w tych kwestiach, których akurat nie ujęto w bodźcach finansowych. Badacze tego przypadku wskazali szereg mechanizmów, które sprawiają, że firmy prywatne tną koszty, oszczędzając na jakości personelu.

Szwedzi są mocno zainteresowani równym dostępem do wysokiej jakości opieki medycznej, dlatego problem wpływu prywatyzacji na jakość interesuje ich w wielu płaszczyznach. Okazuje się np., że lekarze w prywatnych praktykach częściej przepisują pacjentom antybiotyki szerokiego spektrum.

W kontekście polskim prowadzony od ponad dekady eksperyment z komercjalizacją publicznych szpitali (choć przynajmniej bez ich prywatyzacji) nie zakończył się wcale sukcesem spółek prawa handlowego. Katarzyna Dubas-Jakóbczyk, Ewa Kocot i Anna Kozieł tak podsumowują wyniki swoich badań z 2020 roku: „szpitale funkcjonujące w dotychczasowej, klasycznej formie prawnej samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (SPZOZ) radzą sobie lepiej finansowo niż skomercjalizowane szpitale publiczne i instytuty badawcze”.

Podobny los spotkał zresztą inne klasyczne teorie nt. płacy minimalnej (której podnoszenie miało zawsze prowadzić do negatywnych skutków ekonomicznych, w szczególności bezrobocia), czy o tym, że obniżanie podatków najbogatszym rzekomo prowadzi do poprawy sytuacji także najbiedniejszych (tzw. teoria skapywania).

Urynkowienie, komercjalizacja ochrony zdrowia miały sprawić, że będzie taniej, więcej, szybciej i lepiej. Właściwie dlaczego? Na to pytanie odpowiedzi szukać należy raczej w historii idei i doktryn politycznych, bo za eksperymentami z publiczno-prywatnymi modelami mieszanymi w systemach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego (jakie nabrały impetu w latach 80. ubiegłego wieku) nie stały żadne konkretne doświadczenia czy dane. Ba! Modele teoretyczne rynku ubezpieczeń zdrowotnych i przemysłu medycznego, jak słynne prace noblisty Kennetha Arrowa, wskazywały na szereg czynników, przez które „niewidzialna ręka rynku” w przypadku usług zdrowotnych nie jest w stanie osiągnąć optymalnej alokacji zasobów i dlatego opieka zdrowotna wymaga solidnego temblaka w postaci regulacji.

Regulowany jest sam zawód lekarza, dopuszczenie leków do obrotu, a standardy postępowania mają zmniejszyć asymetrię informacji pomiędzy pacjentem a leczącym go zespołem, zapewniając jakość i bezpieczeństwo leczenia. Mało kto jest bowiem w stanie ocenić – i trafnie wycenić – jakość otrzymanej usługi medycznej bez specjalistycznego wykształcenia. To dlatego kluczowym elementem ujarzmienia rynków ubezpieczeń zdrowotnych jest powszechny obowiązek uczestnictwa – coś, co zresztą doradzał Arrow prezydentowi Obamie w jego próbach okiełznania amerykańskiego systemu, a czego nie udało się kompleksowo zrealizować przez opór grup interesu.

Głośne ostatnio informacje dotyczące drogich, niesprawdzonych „terapii”, oferowane zrozpaczonym pacjentom, to smutny przykład wycofania się państwa z roli regulatora i strażnika przed naciągaczami. Teraz wyobraźcie sobie państwo stan ochrony zdrowia, w której panuje całkowita „wolna amerykanka”.

Wszystko to czyni rynek zdrowia rynkiem szczególnym. Aż dziw bierze, że ideologia „uzdrawiającej mocy konkurencji prywatnych firm” mogła zostać użyta do prób ograniczenia wydatków zdrowotnych państw wysokorozwiniętych. Państwa chciały taniej, więc oddawały duże kawałki opieki prywatnym podwykonawcom. Dzięki tym reformom możemy dziś próbować ocenić wpływ prywatyzacji na jakość, bezpieczeństwo i ceny usług. Urynkowienie zdrowia nie tylko nie przyniosło spodziewanego efektu „odchudzenia” budżetów, ale też – jak wskazują na to coraz liczniejsze dowody naukowe – w pewnych obszarach obniżyło jakość opieki, jaką otrzymuje przeciętny pacjent, a nawet wywołało wzrost liczby przedwczesnych zgonów wśród obywateli Włoch i Wielkiej Brytanii.

Czym właściwie jest komercjalizacja?

„Komercjalizacja” to słowo dość naładowane znaczeniowo i wartościująco, więc warto je w tym miejscu doprecyzować. Niestety notorycznym problemem w realiach debaty na temat reform systemowych – szczególnie na styku zdrowia i ekonomii – jest zagmatwanie i wieloznaczność pojęć. Niebywale ułatwia erystykę opartą na używaniu w tej samej rozmowie terminu w różnym znaczeniu (ignoratio elenchi). Czasem to samo słowo ma niby bliskoznaczne, ale w kluczowym aspekcie różne znaczenia w zależności od kontekstu: raz to jako kategoria prawna, innym razem jako termin techniczny w jakiejś dyscyplinie, a jeszcze innym w debacie publicznej.

Nie inaczej jest ze słowem „komercjalizacja”. W polskim prawie występuje jako termin techniczny oznaczający ściśle „przekształcenie przedsiębiorstwa państwowego w spółkę [prawa handlowego]”, czyli spółkę akcyjną lub z o.o. Kojarzona jest z dążeniem do finansowego zrównoważenia szpitali publicznych. Ale, co ciekawe, komercjalizacja taka nie jest tożsama z „prywatyzacją”, która polegałaby już na sprzedaży przedsiębiorstwa państwowego (czy jego udziałów) podmiotom prywatnym.

W bardziej praktycznym użyciu komercjalizacja to „oparcie działalności na zasadach rynkowych” (Słownik PWN), czyli także prywatyzacja, ale w już szerszym sensie, tj. poddania czegoś zasadom „sektora prywatnego”. W rzeczywistości chodzi tu jednak o „spowodowanie, że coś, co ma potencjalną wartość i zdolność do przynoszenia zysku, zostanie sprzedane, wyprodukowane, udostępnione lub użytkowane w celu osiągnięcia zysku, lub wykreowania kapitału”.

Nawet w tej dość jasnej definicji istnieje pole do nieporozumienia. W przypadku dyskusji o jakimś wynalazku, nowej technologii, terapii czy leku hasło „komercjalizacja” (szczególnie w jego angielskim znaczeniu: commercialization) używane jest w znaczeniu „wdrożenia” – do masowej produkcji i dystrybucji: „do obrotu”. Chodzi o to, żeby te procesy były efektywne kosztowo, nie generowały niepotrzebnych strat w skali danego rynku. Niestety oczywisty postulat zrównoważenia przy wdrożeniu bardzo łatwo zinterpretować jako postulat generowania zysków dla samych zysków. I to jest jeden z najbardziej frustrujących aspektów debat wokół patentów, produkcji, komercyjnej dystrybucji, marketingu, ogromnych marż i paskarskich cen (na niektórych rynkach) leków ratujących życie, takich jak insulina.

Doktryna Friedmana a zdrowie

Symptomatyczne jest, że znaczna część zwolenników komercjalizacji inspiruje się i posługuje argumentami zaczerpniętymi od Miltona Friedmana. Ekonomista ten wyjaśnił też, czym w istocie jest komercjalizacja w najczystszej postaci. Uczynił to w swoim wpływowym tekście z 1970 roku pod wymownym tytułem: „Społeczna odpowiedzialność biznesu polega na zwiększaniu zysków”.

Właściwy system zdrowotny powinien być oparty na maksymalizacji wartości dla pacjentów i dla całego społeczeństwa – tj. przede wszystkim zdrowia, ale też i innych wartości społecznych ze zdrowiem powiązanych (jak autonomia). Komercjalizacja, tymczasem, wyrasta z Friedmanowskiej doktryny „maksymalizacji wartości dla udziałowców” (maximising shareholder value).

To nie jest żart, tylko faktyczne postawione pytanie zadane przez analityków Goldman Sachs w raporcie na temat perspektyw rewolucyjnych terapii genowych. Przeczytamy tam wprost:

„Potencjał »uleczenia jedną dawką« to jeden z najbardziej atrakcyjnych aspektów terapii genowej, terapii genetycznie zmodyfikowanymi komórkami i edycji genów. Jednak takie terapie oferują zupełnie inne perspektywy w odniesieniu do powtarzających się przychodów w porównaniu z terapiami przewlekłymi. [...] Chociaż propozycja ta niesie ze sobą ogromną wartość dla pacjentów i społeczeństwa, może stanowić wyzwanie dla twórców medycyny genomowej poszukujących stałego dopływu gotówki”.

No właśnie. To jest podstawowy dylemat komercjalizacji w tym najsilniejszym znaczeniu: jak zapewnić stały dopływ gotówki albo przynajmniej wzrost wartości udziałów na giełdzie. Tymczasem podstawowym dylematem ochrony zdrowia jest: jak zapewnić, zabezpieczyć czy przywrócić zdrowie. Dla niej nagminne jest dążenie do tego, by przerwać „dopływ gotówki” za dany leki. Tymczasem, z perspektywy komercyjnej (for-profit) optymalną jest raczej sytuacja, że pacjent jest od tego leku w jakiś sposób uzależniony.

Prywatne komercyjne, a może niekomercyjne

To, co „komercyjne” nie jest jedyną alternatywą dla tego, co publiczne. Kluczowe tutaj jest rozróżnienie na sektor prywatny-komercyjny, tj. działający dla zysku (for-profit) i sektor niepublicznej działalności, ale nie dla zysku (non-profit). Do tej pierwszej kategorii zaliczać się będą podmioty (spółki), które mają zadanie odprowadzania wypracowanych zysków dla udziałowców, inwestorów, czy to w formie np. dywidend, czy na zasadzie maksymalizowania wartości akcji (co generuje zyski przy sprzedaży na giełdzie).

W tym drugim przypadku – podmiotów sektora niezorientowanego na zysk – wcale nie jest tak, że ludzie tam pracują za darmo, a podmioty z zasady mają być na minusie. Takie podmioty też mogą wypracowywać zyski, ale wymaga się od nich, że przeznaczają te zyski z powrotem na swoją działalność: na inwestycje w sprzęt, na badania, a nawet w lepsze (motywacyjne) płace dla personelu. Dlatego o tym sektorze mówi się „społeczny”. W zasadzie mogą tam funkcjonować firmy prywatne, ale działające non-profit, tj. dla których celem nie jest odprowadzanie pasywnego dochodu dla udziałowców.

I w rzeczy samej, w wielu krajach europejskich sektor zdrowotny jest tak uregulowany, że zasadniczo wśród szpitali i ubezpieczeń zdrowotnych – nawet jeśli nie są one publiczne – dominować mają podmioty non-profit. W takich realiach niekomercyjnego sektora zdrowotnego łatwiej jest oczekiwać, że konkurencja rynkowa będzie bardziej zorientowana na wyższą jakość, efektywność kosztową, choć tylko pod warunkiem odpowiedniego finansowania i poprawnej wyceny świadczeń.

W przypadku konkurencji rynkowej podmiotów zorientowanych na zysk (dla udziałowców), zawsze inne względy będą odgrywały istotniejszą rolę. To sektor, w którym tylko regulacje prawne stanowią gwarancję, że zdrowie pacjenta nie będzie całkowicie na drugim planie, przesłonięte interesami akcjonariuszy.

Przy solidnych regulacjach „komercjalizacja” w rozumieniu polskiego prawa – czyli przekształcenie w tę specyficzną formę prawną, jaką jest spółka kapitałowa – wcale nie musi oznaczać komercjalizacji w rozumieniu pełnej orientacji na zysk. Nawet mimo tego, że ta forma prawna jest do tego przeznaczona (czyli bardziej wrażliwa na aspekt finansowy). Będzie tak przy zachowaniu publicznej własności i roli w zaspokajaniu potrzeb populacji, czyli sumiennej, niekomercyjnej realizacji ustawowych zadań np. samorządu jako podmiotu tworzącego szpital.

Przy braku takich obostrzeń efektem będzie coś na kształt kapitalizmu państwowego, gdzie szpital będzie traktowany jako maszynka do generowania dodatkowego dochodu dla rządu czy samorządu. Dlatego istnieją sytuacje, w których dany podmiot jest zarówno publiczny, jak i komercyjny, czyli orientuje się na maksymalizację zysku.

Oczywiście nie każde regulacje są z założenia dobre. Znamienne, że sama komercjalizacja też zakłada jakieś regulacje, np. takie, które wymagają odprowadzania zysków dla udziałowców. Inne problematyczne wymogi mogą dotyczyć wąsko rozumianej dyscypliny finansowej albo „targetów", prowadząc do różnych patologii, jak fiksacja na łatwo mierzalnych wskaźnikach krótkookresowych i gonienie za nimi kosztem troski o pacjenta.

W krajach Europy Zachodniej regulacje sektora zdrowotnego sprawiają, że typowe tam są szpitale „prywatne”, ale non-profit. Podobnie niekomercyjne są tamtejsze kasy chorych – konkurujące między sobą o pacjentów, ale działające pod pieczą centralnego funduszu redystrybucji składek zdrowotnych (vide Niemcy, Niderlandy). Do tego oczywiście bardziej stosowna jest odpowiednia, niekomercyjna forma prawna takich niepublicznych podmiotów. Forma, która nie wiąże się z ryzykiem nadmiernego zafiksowania na kwestiach kapitałowych.

Efektywność kosztowa w zdrowiu wcale nie wymaga komercjalizacji

Twierdzenie, że dyscyplinę finansową szpitali można zapewnić tylko komercjalizacją – jest nieporozumieniem. Szpitale niekomercyjne (zarówno publiczne, jak i prywatne) również obowiązuje imperatyw efektywności kosztowej, ale powinien dotyczyć on relacji kosztów do efektów zdrowotnych dla pacjentów, a nie do wygenerowanego pasywnego dochodu dla inwestorów.

Najtrudniejszym wyzwaniem jest tu trafna wycena tych faktycznych efektów zdrowotnych, które w typowo komercyjnych, czysto rynkowych mechanizmach rzadko są wliczane w kalkulacje, a częściej stanowią „efekt zewnętrzny”.

Ponadto ten imperatyw nie może być realizowany kosztem zdrowia pacjentów. Przy ogromnej trudności w pieniężnej wycenie wartości, jaką jest zdrowie, dość oczywiste jest, że ta wartość wymagać będzie często dodatkowych wydatków. Tylko że z perspektywy całego społeczeństwa takie „dorzucanie publicznych pieniędzy” często jest inwestycją dającą trudne do przeliczenia zyski zewnętrzne. Zdrowsze społeczeństwo – w tym i takie, które jest wolne od drastycznych nierówności zdrowotnych – to przecież większa produktywność i innowacyjność; większa elastyczność i przedsiębiorczość.

Zasadniczo podział na działalność komercyjną i niekomercyjną nie jest zero-jedynkowy a jest pewnym spektrum. Im więcej regulacji, tym bardziej ograniczamy motyw zysku i tym bliżej jesteśmy działalności zorientowanej na cel właściwy, czyli: zdrowie pacjentów i całej społeczności. Właśnie dlatego, jednym z powodów obniżania jakości w sektorze komercyjnym jest… aktywne dążenie podmiotów biznesowych do osłabienia regulacji, by zostawić więcej swobody w generowaniu pasywnego dochodu dla udziałowców.

W przypadku opieki ambulatoryjnej, opieki długoterminowej, zespołów ratownictwa medycznego – publiczni dostawcy generalnie a przy bardziej całościowym oglądzie oferują wyższe jakościowo usługi, aniżeli firmy komercyjne.

To, że nie istnieją bardziej radykalne różnice w jakości na niekorzyść szpitali prywatnych, prawdopodobnie wynika bardziej ze ścisłego nadzoru publicznego, jakiemu podlegają te ostatnie, czyli wspomnianych mechanizmów ujarzmiania motywu zysku, zakazu marketingu itp.

W przypadku danych wskazujących na większą efektywność szpitali prywatnych dotyczą one istnienia paralelnych systemów, w którym komercyjni świadczeniodawcy częściej obsługują pacjentów z klas bogatszych, a tym samym tych, którzy już i tak są lepiej rokujący ze względu na zjawisko społeczno-ekonomicznych determinantów zdrowia. Nie jest to więc tego rodzaju „większa skuteczność”, która byłaby rzeczywiście miarodajna ani szczególnie imponująca z perspektywy celów powszechnego, rzeczywiście dostępnego także dla najbiedniejszych systemu zdrowotnego.

Spijanie śmietanki

Pewnym jest natomiast, że szpitale i przychodnie komercyjne (prywatne for-profit) są znacznie bardziej niż inne typy wrażliwe na bodźce finansowe. A te niezwykle trudno skalibrować tak, by nie wylać dziecka z kąpielą. Efektem jest (znacznie wyraźniejsze w tym sektorze) tzw. spijanie śmietanki (cream skimming), czyli dobór pacjentów relatywnie mało ryzykownych, których choroby są opłacalne lub tych świadczeń, które są lepiej wyceniane przez płatnika (ubezpieczyciela, obojętnie czy prywatnego, czy publicznego).

Ciekawym przykładem „spijania śmietanki” jako selekcji pacjentów jest sytuacja, w której wprowadzenie konkurencji prywatnych centrów chirurgicznych w ramach publicznego systemu Anglii skutkowało tym, że prywatne szpitale geograficznie lokowały się w rejonach, gdzie liczniejsi byli ci bardziej majętni pacjenci, pogłębiając tym samym nierówności w dostępie do świadczeń (czasu oczekiwania).

W Niemczech funkcjonuje podwójny system ubezpieczenia: „ustawowy” – zbudowany wokół obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych – oraz prywatny–uzupełniający – dla najbogatszych. Co ciekawe, wciąż (pomimo starań reformatorów) jest tam tak, że najbogatsi są wyjęci spod obowiązku ubezpieczenia w ustawowych kasach chorych i mogą wybrać sobie tylko ubezpieczenia prywatne. Badania przeprowadzone w tym kraju wykazały, że specjalistyczni świadczeniodawcy selekcjonują pacjentów ze względu na ich dochodowość: nieznacznie chętniej umawiają wizyty dla pacjentów ubezpieczonych prywatnie, a przede wszystkim przypisują tym pacjentom wyraźnie krótsze terminy wizyt.

W Polsce przed wprowadzeniem opieki koordynowanej w kardiologii dobrze wycenione procedury w ostrych stanach zawałowych nie przekładały się na długoterminową przeżywalność, bo odratowany pacjent trafiał… w próżnię. Chętnych do świadczenia dobrze wycenionych świadczeń z zakresu kardiochirurgii było wielu, natomiast słabo wyceniona opieka ambulatoryjna i rehabilitacja nie cieszyła się już takim powodzeniem, choć bez niej efekt zdrowotny bywał w sposób najbardziej dramatyczny zaprzepaszczony wraz ze śmiercią pacjenta.

Głośne badanie długoterminowego losu pacjentów korzystających z pogotowia ratunkowego w Sztokholmie jest jednym z wielu, które próbuje dać nam wgląd w to, dlaczego rynkowy „zdroworozsądkizm” akurat w zdrowiu zupełnie nie działa, i to bazując na twardych punktach końcowych, czyli zgonach.

Komercjalizacja nawet części świadczeń odbija się negatywnie na świadczeniodawcach publicznych i niepublicznych działających w formule non-profit. Trudno jest zmusić prywatne firmy for-profit, by zajęły się wszystkimi pacjentami, więc stopień komercjalizacji wpływa na poziom nierówności w zdrowiu.

Eksperyment polegający na niemal całkowitej komercjalizacji stomatologii w Polsce jest przykładem książkowym tej sytuacji – w dużych miastach klinika dentystyczna jest w co drugim budynku, natomiast na wsiach mieszkańcy muszą liczyć się z całodzienną podróżą, by wyleczyć bolący ząb. Co ciekawe, także próby wprowadzenia zarządzania biznesowego do zdrowia powinny budzić duże wątpliwości, czego dowodem są udokumentowane porażki konsultantów zaproszonych do poprawy działania szpitali publicznych w Wielkiej Brytanii – wyniki badań wskazują na istotnie pozytywny związek między wydatkami na doradztwo a nieefektywnością organizacyjną!

Wycena oparta na dowodach, a nie wyrokach rynku

Jasne jest, że nie tylko sektor komercyjny uprawia „spijanie śmietanki” (szpitale publiczne też troszczą się o płynność finansową), ale badania wykazują, że szpitale prywatne (for-profit) są znacznie bardziej podatne na ten fenomen i przy dominacji takich podmiotów w sektorze, trzeba być jeszcze bardziej ostrożnym przy ustalaniu struktury bodźców finansowych.

Oczywistym jest też, że bezpośrednią przyczyną zjawiska „spijania śmietanki” jest niewłaściwa, krótkowzroczna czy kompletnie nieadekwatna wycena świadczeń. Teoretycznie można by ustalić taki system, w którym ta wycena będzie „właściwa” i problem cream skimming zniknie nawet w przypadku podmiotów komercyjnych.

Tylko co to znaczy „właściwa” wycena? Najbardziej pasującym do postulatu komercjalizacji rozwiązaniem jest oddanie regulacji cen „niewidzialnej ręce rynku”. Założenie jest takie, że – przy minimum obecności państwa – w miriadach pojedynczych transakcji (targów i negocjacji) wyklaruje się taka cena, która będzie w danym momencie bodźcem prowadzącym do optymalnej alokacji zasobów. Wierzy się, że będzie to cena taka, na którą najbardziej będzie stać nabywców (biorąc pod uwagę ich potrzeby), jak i dostawców/świadczeniodawców (biorąc pod uwagę ich faktyczne koszty).

Niestety rynki – a szczególności rynek zdrowotny – nie działa w tak wyidealizowany sposób. Skądinąd to właśnie wolny rynek ma tendencję do najbardziej krótkowzrocznej wyceny świadczeń, w tym także przez nagminne ignorowanie kosztów zewnętrznych, takich jak np. uzależnienie od leków, lekooporność, zaniedbywanie profilaktyki i promocji zdrowia albo spychanie jej do obszaru „osobistej odpowiedzialności” bez uwzględnienia determinantów społecznych.

Wystarczy, żeby jeden z podmiotów miał za silną pozycję przetargową – zarówno monopolistyczny płatnik taki jak NFZ, czy transnarodowa korporacja farmaceutyczna – i już będzie on w stanie narzucać innym nieadekwatne ceny: czy to za niskie (NFZ) czy za wysokie (Big Pharma). A dodajmy do tego presję walki o czyjeś życie i o jakimkolwiek wyważeniu czy asertywności w negocjowaniu ceny nie ma absolutnie mowy.

Efektem rynkowego mechanizmu wyceny świadczeń w przypadku systemów publicznych, takich jak NFZ, jest zaniżanie ich wartości i skrajne rozmijanie się z faktycznymi kosztami. Z tego względu instytucjom takim jak Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) przyznano zadanie wyceny świadczeń bardziej adekwatnej do realnych kosztów.

Bardziej zaawansowane mechanizmy wyceny uwzględniają efekty zdrowotne, czyli faktyczną wartość dla pacjentów. W tym jednak miejscu trzeba bardzo uważać na to, jakie faktycznie skutki systemowe będzie miało bodźcowanie uzależnione od wyników. No bo jeśli za mierzony efekt przyjmiemy np. skuteczność operacji chirurgicznych i wyjście pacjentów ze szpitala po „udanej operacji” – oraz powiążemy je z bodźcami finansowymi – to patologiczny tego skutek będzie taki, że najlepsi lekarze będą sobie dobierać najmniej ryzykownych pacjentów, a tych trudniejszych zostawiać będą lekarzom słabszym czy mniej doświadczonym. To nie jest rezultat, jakiego oczekujemy. A w przypadku podmiotów działających dla zysku presja na unikanie strat finansowych jest jeszcze bardziej przemożna.

Najlepsze praktyki w zakresie mierzenia efektów (np. koncepcja opieki zdrowotnej opartej na wartości, value-based health-care) obejmują wycenę świadczeń na podstawie długookresowych wyników pacjentów, a to wymaga śledzenia stanu ich zdrowia np. przez minimum parę miesięcy po operacji, by sprawdzić, czy rzeczywiście dana terapia faktycznie doleczyła daną osobę i czy nie zmarnowano zasobów, bo doszło do nawrotów wynikających z zaniedbań czy niezasadnych oszczędności. Dopiero przy takim mechanizmie możemy mówić o prawidłowej i zorientowanej na zdrowie pacjenta wycenie – o efektywnym systemie bodźcowania.

Ale tutaj mówi się już o wycenie opartej na dowodach naukowych (evidence-based pricing). I jest to rozwiązanie bardzo odległe od typowej wyceny rynkowej. Wycena oparta na dowodach i na wartości zdrowia pacjentów nie opiera się na „niewidzialnej ręce” rynku tylko na eksperckich analizach: na zgromadzonych danych zdrowotnych i ocenie efektywności kosztowej np. danego leku. Często w ten sposób odrzuca się np. oferty firm farmaceutycznych, wskazując, że ceny, jakich żądają, nie są oparte na realnej wartości dla pacjentów. Wycena taka wymaga długookresowej stabilności i konsekwencji (która nie będzie podatna na rynkowe fluktuacje cen na giełdzie).

Wycena taka domaga się integracji i koordynacji: śledzenia losów pacjenta przez jego całą ścieżkę leczenia, nawet wtedy, gdy korzystał ze świadczeniodawców o różnym charakterze. W przeciwnym razie nie będziemy wiedzieć, czy te dobre wyniki danego szpitala to faktycznie rezultat operacji i opieki w nim zrealizowanej, czy raczej inna placówka musiała po nim poprawiać. No i wreszcie, taka właściwa wycena – żeby zapobiegać spijaniu śmietanki i drenażowi personelu z jednego sektora do drugiego – wymaga ujednolicenia cen dla całego systemu zdrowotnego.

Oparta na dowodach i zorientowana na wartość dla pacjenta wycena świadczeń i leków wyraźnie osłabia albo wręcz neguje mechanizmy komercyjno-rynkowe, czyli te zależne od: marketingu, od siły negocjacyjnej poszczególnych kontrahentów i te zorientowane na wartość dla udziałowców. Mechanizm komercyjnej czy rynkowej wyceny świadczeń ma inne priorytety niż wartość dla pacjentów, czyli zdrowie. To samo dotyczy podmiotów działających dla zysku. Ich faktyczne priorytety są inne niż zdrowie.

Żeby konkurencja miała sens z perspektywy celów systemu zdrowotnego – jako konkurencja o jakość i o zdrowie pacjentów – nie może być ona ani zupełnie wolnorynkowa, ani zorientowana przede wszystkim na zysk, czyli nie może być komercyjna w tym najpełniejszym tego słowa znaczeniu. Wymaga jasnych i dobrze skonstruowanych regulacji na licznych poziomach: od praktyki zawodowej, poprzez zasady działania podmiotów, po mechanizmy wyceny świadczeń.

Jak zauważają autorzy przeglądu systematycznego nt. efektywności szpitali: dowody sugerują [...], że sektor szpitali prywatnych (for-profit) wydaje się silniej reagować na zachęty (finansowe) niż inne typy świadczeniodawców. W takich przypadkach decydenci powinni albo bardzo ostrożnie opracowywać odpowiednie struktury bodźców, albo wahać się w dopuszczaniu do rozwoju sektora szpitali prywatnych”.

Czy warto komercjalizować?

Komercjalizacja uzasadniana jest w ten sposób, że jeśli chcemy powiększyć zasoby systemu zdrowotnego, czerpiąc z kapitału prywatnego, to musimy się liczyć z tym, że inwestorzy będą do tego skłonni, tylko jeśli będą mogli czerpać z tego zyski. Niestety wiemy już dość dobrze, że komercjalizacja w rzeczywistości oznacza relatywnie gorszą efektywność systemu w dążeniu do akurat tych wartości, które się powinny liczyć, a które trudno policzyć i przeliczyć na pieniądze. Oznacza też pogłębianie nierówności zdrowotnych.

Wiedząc to wszystko – wiedząc, jakie są rzeczywiste skutki mariażu publicznych świadczeń i komercyjnego kapitału – warto się zastanowić czy taki mariaż jest wart zachodu. Albo przynajmniej czy nie wymaga poważnej rozdzielności majątkowej. Szerszy dylemat polega na tym, czy w ogóle czyste zasady komercyjne powinny być obecne w sektorze zdrowotnym.

Kluczowej jest też to, że wszelkie postulaty komercjalizacji wymagają bardzo dużej ostrożności. Zaprzęgnięcie sektora prywatnego do realizacji celów publicznego systemu zdrowotnego wymaga co najmniej szczególnej rozwagi w tworzeniu systemu wyceny świadczeń. Może być tak, że dla niektórych „komercjalizacja” oznacza tylko dążenie do finansowego zrównoważenia przy realizacji zadań publicznych. Niestety nagminne jest, że pod przykrywką wezwań do efektywności kosztowej przemyca się postulaty deregulacji i maksymalizacji zysków kapitałowych w duchu doktryny Friedmana. A to jest droga na manowce.