Konfederacja i Strajk Kobiet straszą porodami na SOR-ach. Problem tkwi gdzie indziej [WIDZĘ TO TAK]

Od kilku miesięcy trwa gorąca dyskusja na temat projektu Ministerstwa Zdrowia, zgodnie z którym w szpitalach oddalonych od najbliższego oddziału ginekologiczno-położniczego o więcej niż 25 kilometrów miałaby pojawić się opcja skorzystania z opieki dyżurujących tam całodobowo położnych. Ich zadaniem ma być ocena stanu rodzących, rozpoznanie ewentualnych zagrożeń i – w razie potrzeby, na przykład w przypadku szybko postępującego porodu – bezpieczne przyjęcie dziecka na świat.

W sytuacji wymagającej dodatkowego wsparcia do dyspozycji rodzącej ma być przeznaczona specjalnie do tego celu karetka gotowa przez 24 godziny na dobę przetransportować ją do innej, posiadającej odpowiednie zaplecze, placówki.

Wspomniane zmiany to odpowiedź resortu na potrzebę zorganizowania opieki okołoporodowej w regionach, w których ze względu na skrajnie małą liczbę urodzeń podjęto decyzje o zawieszeniu bądź likwidacji oddziałów ginekologiczno-położniczych.

Rozwiązaniu sprzeciwiają się głośno środowiska prawicowe – w tym polityczki i politycy związani z Konfederacją czy Prawem i Sprawiedliwością – ale nie tylko. Swój apel pod tytułem „Premierze, zatrzymaj szaleństwo MZ” opublikował również Ogólnopolski Strajk Kobiet, zachęcając do podpisywania kierowanego do Donalda Tuska protestu.

W czym problem? W tym, że wokół wprowadzanych zmian mnożą się dezinformacje i niedopowiedzenia, których rozpowszechnianie ani trochę nie pomaga w rozwiązaniu wyzwań stojących przed polskim systemem opieki okołoporodowej.

To nie będą porody na środku korytarza

Po pierwsze, musimy postawić sprawę jasno:

Kobiety w zaawansowanej fazie porodu nie będą witać swojego dziecka na leżance między – jak fantazjuje Strajk Kobiet – „człowiekiem z zawałem, pijanym w amoku i krzyczącym z bólu nastolatkiem”. Nie będzie to „rodzenie między noszami, odarte z intymności, pozbawione godności”.

Jeżeli ktoś używa takich argumentów, opcje są dwie: albo nie przeczytał ze zrozumieniem projektu rozporządzenia, albo celowo wprowadza opinię publiczną w błąd.

Rolą dyżurującej całodobowo położnej (co ważne: przeszkolonej w zakresie resuscytacji noworodka) będzie ocena stanu ciężarnej lub rodzącej oraz wydanie jej dalszych zaleceń. Przyjęcie porodu w nowo utworzonych punktach będzie miało miejsce jedynie w razie potrzeby – to znaczy wtedy, gdy sytuacja będzie na tyle dynamiczna, że transport do szpitala z porodówką okaże się niemożliwy.

Jak komentuje zaangażowana w opracowywanie standardów opieki okołoporodowej położna Kamila Ciastek-Majtyka: "Rodząca będzie mogła liczyć na specjalny pokój narodzin. Napisałyśmy wraz z innymi specjalistkami zalecenia, zgodnie z którymi kobietom powinny być w takich miejscach oferowane wszelkie niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu. Bezwzględnie należy umożliwić im poród w wybranej pozycji – w tym pozycjach wertykalnych.

To rozwiązanie nie ma być nową codziennością, a opcją gwarantującą bezpieczeństwo i opiekę położnej – wykwalifikowanej specjalistki gotowej samodzielnie przyjąć nagły poród w ramach posiadanych kompetencji".

Niezamykanie porodówek nie rozwiąże problemu

Joanna Pietrusiewicz, prezeska Fundacji Rodzić po Ludzku, dodaje: "Należy pamiętać, że

Mimo tego, że posiadały I stopień referencyjności – czyli teoretycznie powinny najbardziej wspierać fizjologię – w wielu z nich odsetki nacięć krocza czy cięć cesarskich znacznie przekraczały średnią krajową.

Często było w nich więcej medykalizacji niż w wielkomiejskich, wysokospecjalistycznych placówkach. To nie miało wiele wspólnego z naturalnym, godnym rodzeniem".

Minusem nowego rozwiązania będzie brak dostępności znieczulenia zewnątrzoponowego dla pacjentek, które chciałyby łagodzić ból metodami farmakologicznymi, a w przypadku których poród będzie na tyle zaawansowany, że uniemożliwi to transport do innego szpitala. Ale, jak zwraca uwagę Pietrusiewicz, w dużej liczbie sal porodowych w szpitalach powiatowych rodzące i tak nie miały dostępu do znieczulenia.

Mały szpital może być dobry. Ale nie musi

Istnieją szpitale powiatowe, którym zamknięcie oddziałów porodowych nie grozi. Nie trzeba daleko szukać: słynący z szanowania praw kobiet i oferowania warunków zgodnych z aktualną wiedzą medyczną szpital w Oleśnicy czy zapewniająca zbliżone do domowych warunki sala porodowa w Mysłowicach nie narzekają na brak pacjentek.

Kobiety nie uciekają z tych oddziałów do szpitali klinicznych czy wojewódzkich, bo wiedzą, że nie ma takiej potrzeby. Mniejsze szpitale również są w stanie gwarantować godną opiekę okołoporodową. Sukces jest w tym przypadku wynikiem ciężkiej, często wieloletniej, interdyscyplinarnej pracy całego zespołu.

Z drugiej strony: nie każdy poród w wysokospecjalistycznym szpitalu wiąże się z niepotrzebną medykalizacją tego, co fizjologiczne. Jak zauważa Kamila Ciastek-Majtyka: – "Duże ośrodki porodowe mają często bardzo dobre wyniki i zajmują czołowe pozycje w rankingach położniczych. Dzieje się tak dlatego, że pracują tam osoby, które mają aktualną wiedzę medyczną. Ciągle się szkolą.

Biorąc pod uwagę dzisiejszy przyrost naturalny, jeżeli te zaangażowane, chętne do nowoczesnego położnictwa osoby rozdzieli się na [pozostałe, niezamykane, charakteryzujące się dobrymi wynikami – przyp. aut.] szpitale w całym kraju, bez problemu unikniemy ryzyka porodowej taśmy produkcyjnej, na której brakuje indywidualnego podejścia czy naraża się kobiety na zbędne medykalizacje".

Ekspertka zauważa, że w zamykanych placówkach niejednokrotnie pracowały osoby, którym ciężko było przekonać się do zmian czy nowości – takie, które często całe swoje zawodowe życie spędziły w jednym miejscu, w którym „kiedyś było dobrze, bo zawsze się tak robiło”. Po cóż miałyby więc zmieniać swoje przyzwyczajenia po dekadach pracy, skoro nikt tego od nich nie wymagał?

Przyznaje: „Osobiście znam wiele położnych, które nigdy nie otworzą swojego umysłu na to, że zamiast nacinać kobiecie krocze, można je ochronić. Wszędzie będą widzieć zagrożenia, bo boją się odpowiedzialności. Z drugiej strony mamy z kolei położne pewne siebie, wykwalifikowane, chętne do działania: przyjmujące porody domowe, kwalifikujące pacjentki do porodów, prowadzące ciąże. One bez problemu znajdą swoją niszę”.

Czy Ministra Zdrowia posłucha ekspertek?

O ile proponowane przez resort rozwiązanie nie jest równoznaczne ze snutymi przez Konfederatów wizjami jak z kiepskiego horroru, o tyle nadal daleko mu do planu idealnego.

Joanna Pietrusiewicz zauważa, że jednym z głównych problemów wprowadzanych zmian jest brak otwartości Ministerstwa Zdrowia na jakiekolwiek sugestie czy modyfikacje mogące poprawić oferowany po zmianach poziom opieki okołoporodowej.

Dodaje: "Proponowane rozwiązania nie są wystarczające, jednak ministra Sobierańska-Grenda czy wiceminister Maciejewski nie są chętni do wysłuchania dużej części głosów eksperckich.

Potrzebny jest realny plan z konkretnymi, zgodnymi ze standardami; założeniami, które dawałyby rodzącym poczucie bezpieczeństwa. Obecnie go nie ma. W zamian mamy chaos, którego dało się uniknąć. Rzeczywistość zweryfikuje, czy Ministerstwu i – przede wszystkim – czy kobietom planowane zmiany wyjdą na dobre".

Tymczasem i organizacje pozarządowe, i środowisko położnicze przygotowało w ostatnich tygodniach liczne pomysły mogące realnie poprawić planowane zmiany.

Zgłaszający uwagi – zarówno instytucje, jak i osoby prywatne – podawały w wątpliwość kwestię odpowiedzialności w sytuacji zagrożenia; sugerowały potrzebę możliwości wykonania badania USG bez konieczności transportu, konieczność zapewnienia specjalistycznego sprzętu potrzebnego w sytuacji konieczności ratowania życia noworodka, szczegółowej charakterystyki niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu.

Część z nich podkreślała, że widzi potrzebę całodobowej dostępności ginekologa – nie zważając jednak na to, że w tworzonych punktach mają odbywać się porody fizjologiczne.

Rządzący nie wykazali się jednak szczególnym zainteresowaniem proponowanymi poprawkami. Przy zdecydowanej większości z nich dodało adnotację o nieuwzględnieniu, argumentując to na przeróżne sposoby – od twierdzenia, że uwaga jest komentarzem, przez zarzut wykraczania propozycji poza zakres wprowadzanych zmian, aż po zauważanie, że sugestie odnoszą się jedynie do sytuacji podmiotu zgłaszającego wątpliwości.

W tej kwestii należy przyznać rację Strajkowi Kobiet. Ministerstwo Zdrowia otrzymało rozwiązania jak na tacy. Czy skorzysta z oferowanej pomocy? Niewiele na to wskazuje.

Nie każda rodząca potrzebuje szpitala

Przechodzimy do części kontrowersyjnej. Przeprowadzone w ciągu siedemnastu lat w posiadającej obecnie 43 porodówki Norwegii badania wykazały, że dłuższy czas podróży na oddział porodowy znacznie zwiększa ryzyko porodu w drodze do szpitala, ale niewiele jest dowodów na to, by wiązał się on również z wyższym ryzykiem zgonu.

Konkretniej: niebezpieczeństwo jest wyższe wtedy, gdy mamy do czynienia z porodem niefizjologicznym – a więc takim, który również w polskich warunkach z założenia powinien odbyć się w szpitalu o odpowiednio wysokim stopniu referencyjności. Nie w powiatowej, nieprzygotowanej do opieki nad kobietą czy dzieckiem z trudnościami zdrowotnymi, porodówce.

Wykazano również, że

Co za tym idzie: im więcej porodów odbywa się w danym szpitalu, tym bezpieczniejsze jest to dla kobiet. Może to wynikać zarówno z bardziej zaawansowanej wiedzy personelu (w tym możliwości aktualizowania jej i regularnego ćwiczenia schematów postępowania w sytuacjach nagłych) jak i dostępu do lepszego sprzętu w razie konieczności ratowania zdrowia lub życia.

W czym tkwi norweski sekret? W przemyślanym systemie opieki okołoporodowej, w którym do porodu w wysokospecjalistycznych placówkach kierowane są kobiety, które naprawdę tego potrzebują – na przykład ich ciąża jest powikłana. Są tych potrzeb świadome, dzięki czemu mogą z wyprzedzeniem przygotować się do konieczności transportu do odpowiednio wyspecjalizowanego szpitala, minimalizując ryzyko.

Pozostałe ciężarne, dzięki świetnie funkcjonującej edukacji przedporodowej i rozwiązaniom wspierającym fizjologię wiedzą, że mogą liczyć na bezpieczną, godną opiekę okołoporodową w miejscu, w którym ogromną część opieki sprawują położne. Wiedzą, czego spodziewać się po porodzie i że jego rozpoczęcie nie jest równoznaczne z koniecznością niezwłocznego stawienia się w szpitalu. Mogą więc w zdecydowanej większości przypadków bez problemu dotrzeć do wybranego ośrodka na czas.

Co więcej:

Doskonale zdają sobie z tego sprawę Holenderki, wśród których nawet co piąta ciężarna decyduje się na planowy poród domowy, który to z kolei wiąże się z niższym (to nie pomyłka!) ryzykiem zgonu okołoporodowego.

W Polsce jednak takiej możliwości w publicznym systemie ochrony zdrowia nie ma. Jest natomiast uznawanie kobiet decydujących się na porody domowe za nieodpowiedzialne i dokładanie kolejnych cegiełek do wizji porodu jako stanu bezpośredniego zagrożenia życia, który już w niemal połowie przypadków kończy się cesarskim cięciem.

Problemem jest lęk

Prawica ręka w rękę ze Strajkiem Kobiet (swoją drogą – dość ciekawa wspólnota) eksploatuje realny problem rodzenia w Polsce, jakim jest strach przed szpitalem i porodem. Nie zauważa – lub nie chce zauważać – jednak tego, co najważniejsze.

Nie wspomina o braku realnego dostępu do rzetelnej edukacji przedporodowej. Nie mówi o postępującej z roku na rok medykalizacji, przez którą perspektywa porodu coraz częściej wiązana jest z poczuciem zagrożenia życia lub co najmniej zdrowia. Nie krzyczy głośno o tym, że poród może być dobry, ale żeby tak się stało, trzeba pochylić się nad możliwymi rozwiązaniami. Wreszcie: kolejny raz nie docenia kompetencji położnych, spychając je do roli kompletnie niesamodzielnych pomagaczek lekarzy, które bez błogosławieństwa pana doktora nie są w stanie zapewnić kobietom ani bezpieczeństwa, ani dobrego, godnego porodu.

Owocuje to epidemią cesarskich cięć, o której pisaliśmy w OKO.press nie raz.

Rozporządzenie, wbrew krytykom, mogłoby zwiększyć poczucie bezpieczeństwa kobiety w ciąży, rodzącej czy w połogu, dając jej dodatkową, bezpieczną możliwość opieki blisko miejsca zamieszkania.

Aby jednak do tego doszło, konieczna jest praca u podstaw. Budowanie świadomości zarówno w kobietach, jak i wśród personelu medycznego. Zapewnienie realnych alternatyw – takich samych, jakie oferowane są innym Europejkom.

Wśród zadań do wykonania wymienić można między innymi zagwarantowanie znieczulenia zewnątrzoponowego wszystkim kobietom, które chcą z niego skorzystać i jednoczesne zapewnienie możliwości porodów w pełni naturalnych (również w domach) tym, którym zależy na porodzie siłami natury.

Istotne jest dostrzeżenie szansy na poprawę poziomu opieki – na przykład przy pomocy powrotu do izb porodowych czy wprowadzeniu prawnych uwarunkowań wymagających od szpitali zapewnienia rodzącym opieki położnej w systemie 1:1.

Co z położnymi, które stracą pracę?

Likwidacja dużej liczby porodówek wiąże się bezpośrednio z utratą pracy przez wiele położnych. Problem dotknie całe środowisko – zarówno pracujące dotychczas emerytki, zmuszone do dorabiania na dyżurach do głodowych świadczeń, jak i świeżo upieczone absolwentki, które niewiele po ukończeniu studiów dowiadują się, że pracy nie ma i nie będzie.

Joanna Pietrusiewicz zauważa, że stwarza to sytuację, w której – jeżeli Ministerstwo Zdrowia zauważy potrzebę – wreszcie pojawi się okazja do postawienia na jakość opieki.

Komentuje: – "Położne mogłyby mieć więcej czasu dla kobiet. Nie tylko w opiece okołoporodowej, ale też w okresie menopauzy, wieku dojrzewania czy na każdym innym etapie życia. Na samej sali porodowej położna mogłaby w takiej jakościowej opiece poświęcić więcej czasu konkretnej rodzącej, jeżeli przyjęlibyśmy wyższe normy zatrudnienia – co wiązałoby się z poprawą opieki.

Ministerstwo zdaje się rozumieć tę potrzebę. W uzasadnieniu rozporządzenia pisze o „zwiększeniu roli położnych jako samodzielnych profesjonalistów medycznych”. Dobry kierunek, poza tym, że powinno być „profesjonalistek”. O ukazującej brak wiedzy rządzących określeniu „odbieranie porodów” zamiast poprawnego „przyjmowania” nawet nie wspominając.

Samodzielność i odpowiedzialność

Kamila Ciastek-Majtyka dodaje z kolei: – “Położne mają ogromne kompetencje zawodowe. Jesteśmy w stanie udźwignąć USG ginekologiczne i położnicze. Możemy samodzielnie prowadzić fizjologiczne ciąże. Wypisujemy recepty. Leczymy infekcje. Świetnie radzimy sobie z profilaktyką onkologiczną. Problem jest jednak skomplikowany, bo uzależniony od wielu czynników – otwartości pacjentek, mentalności społeczeństwa, ale i gotowości samych położnych”.

Opowiada: “Nie mogę się wypowiadać za całą grupę zawodową, ale bardzo dużo położnych po prostu boi się pracować bez lekarza. Boi się odpowiedzialności. Wszędzie widzi zagrożenie życia. Nie jest pewne swojej wiedzy. Tymczasem położna może opiekować się kobietą na każdym etapie życia. Od profilaktyki u dziewczynek czy nauki higieny, przez dojrzewanie – w tym antykoncepcję – po zdrowie intymne czy szeroko rozumianą edukację”.

Nie bez znaczenia jest fakt, że nadal

Zgodnie z przepisami jest to bowiem dopuszczalne, podczas gdy zatrudnienie położnej na kardiologii czy ortopedii nie wchodzi w grę.

Kamila Ciastek-Majtyka komentuje: “Potrzebne są systemowe rozwiązania wprowadzające zmiany w tym zakresie. Położne podczas studiów mają kształcenie z zakresu chirurgii czy interny. Mają umiejętności pozwalające na pracę w tych miejscach. Umożliwiłoby to znalezienie pracy osobom, które po zamknięciu oddziałów porodowych stracą źródło dochodu, a które mimo wszystko nie widzą się nigdzie indziej niż w szpitalu”.

Jak nie wiadomo, o co chodzi, to chodzi o pieniądze

Dlaczego jednak ktokolwiek zdecydował o zamykaniu jakichkolwiek oddziałów porodowych, zamiast wprowadzić w nich zmiany zachęcające kobiety do rodzenia właśnie w tych miejscach?

Problemem były (i są) w tym przypadku w dużej mierze pieniądze. Konkretniej: wycena procedur okołoporodowych. W części placówek dochodziło bowiem do sytuacji, w których mała liczba porodów prowadziła do tego, że miesięczny koszt prowadzenia oddziału – a więc między innymi wynagrodzeń dla personelu czy utrzymania infrastruktury – przewyższał kwoty wypłacane przez NFZ za przyjęte porody.

Mowa o wieloletnim, systemowym problemie, który trwa od lat. Nie rozpoczął się – wbrew narracji opozycji – ani za rządów Koalicji 15 października, ani nawet – choć obecnie rządzącym wygodnie tak twierdzić – za poprzedzających go czasów Zjednoczonej Prawicy. Kwestia zbyt niskiej wyceny świadczeń oraz niedostosowywania realiów do bezproblemowo działających w innych krajach Europy standardów opieki okołoporodowej przewija się bowiem w polskim dyskursie od dekad. Temat pojawiał się w debacie publicznej już w latach dziewięćdziesiątych, kiedy to pierwsze kroki stawiała Fundacja Rodzić po Ludzku.

Nie pomagały – a to niespodzianka! – próby oszczędzania. Dyrekcje niektórych szpitali decydowały na przykład o niewypłacaniu położnym wynagrodzenia zgodnego z zapisami tzw. siatki płac, twierdząc, że jeśli niższe zarobki im nie odpowiadają, za rogiem czeka kolejka chętnych na ich posady. Inne rezygnowały z remontów, wychodząc z założenia, że nie ma sensu odnawiać oddziałów, którym grozi likwidacja. Jeszcze inne nie inwestowały w szkolenia położnych ani nie zatrudniały gotowych do znieczulania porodów drogami natury anestezjologów, twierdząc, że nie mają na to wystarczających środków.

A potem zarządzający dziwili się, że kobiety nie chcą w takich miejscach rodzić.

Niesamowite. Któż by się tego spodziewał?