Propozycje ministerstwa to recepta na zgubę publicznego systemu ochrony zdrowia [WIDZĘ TO TAK]

Już na samym początku roku było wiadomo, że środki zaplanowane w budżecie państwa na wydatki na ochronę zdrowia w 2025 roku okażą się wysoce niewystarczające.

Po prostu nie było możliwe, żeby przy obowiązujących zasadach funkcjonowania systemu ochrony zdrowia (SOZ), 222 mld zł mogły wystarczyć na finansowanie:

• codziennej działalności SOZ;
• długu Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) przeniesionego z 2024 roku;
• nadwykonań świadczeń nielimitowanych i tych limitowanych;
• ustawowej waloryzacji pensji zgodnie z zapisami Ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych (dalej zwana Ustawą);
• a także wielu nowych wydatków Ministerstwa Zdrowia (np. program „Moje zdrowie”, Program Kompleksowej Opieki nad Pacjentką z Endometriozą, dodatkowe finansowanie in-vitro, refundacja kolejnych programów lekowych, etc.).

Według różnych szacunków, przewidywana

Część z istniejących systemowych zagrożeń można było przynajmniej próbować minimalizować, ale poprzednie kierownictwo Ministerstwa Zdrowia nie podjęło działań innych niż próby pozyskania kolejnych dotacji z budżetu państwa.

A przecież w naszej ochronie zdrowia tak wiele jest do zrobienia:

• wydatki na zdrowie, jako jedyne w budżecie, liczone są według „reguły T – 2”, czyli na podstawie wartości PKB sprzed dwóch lat;
• publiczne nakłady na ochronę zdrowia, chociaż wzrastają, wciąż należą do tych niższych w Europie i odnosząc się do aktualnego PKB, są we wskaźniku procentowym 1,5 razy niższe (6,3 proc.) niż te we Francji (9,7 proc.) czy w Niemczech (10,6 proc.) – to dane za 2024 rok pochodzące z bazy OECD;
• mimo świadomości złej wyceny gwarantowanych koszykiem procedur medycznych nie jest uruchamiany proces ich ponownej wyceny;
• osoby ubezpieczone w ZUS muszą się swoimi składkami finansować osoby składek niepłacące i te, które są ubezpieczone w KRUS.

Można odnieść wrażenie, że nowe kierownictwo Ministerstwa Zdrowia tę z punktu widzenia publicznego sektora ochrony zdrowia niebezpieczną perspektywę przyjęło jako swoją.

Nic nie słychać o planach rezygnacji z „reguły T-2”, czy o likwidacji KRUS i rewizji systemu innych przywilejów dotyczących opłacania składki zdrowotnej.

Usłyszeliśmy za to, że prace nad ponowną wyceną niektórych świadczeń medycznych dopiero się zaczynają, a podwyższenia naszej należącej do najniższych w Europie 9 proc. składki zdrowotnej na pewno nie będzie.

„Widzę to tak” to cykl, w którym od czasu do czasu pozwalamy sobie i autorom zewnętrznym na bardziej publicystyczne podejście do opisu rzeczywistości. Zachęcamy do polemik.

Fałszywa narracja o zarobkach

Media posługują się kreowaną przez resort zdrowia, lobby dyrektorów szpitali oraz Federację Przedsiębiorców Polskich, fałszywą narracją, że to pracownicy ochrony zdrowia i ich „wygórowane” zarobki odpowiadają za katastrofę finansów publicznych NFZ. A więc za pogorszenie dostępu do większości świadczeń medycznych w poradniach i szpitalach, odwoływanie zabiegów operacyjnych, czy wydłużanie kolejek do lekarzy specjalistów.

To działanie z gruntu niesprawiedliwe i w swojej symbolice dość znaczące. Zamiast przygotowania faktycznych zmian poprawiających funkcjonowanie SOZ, działania Ministerstwa zostały ograniczone do prac nad zmianą warunków pracy i zasad regulacji płac „ludzi zdrowia”, zatrudnionych w publicznej części systemu ochrony zdrowia.

W przypadku pracowników podmiotów zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, zatrudnianych na podstawie umów cywilnoprawnych, Ministerstwo Zdrowia chce odejść od kontraktów zawieranych z podmiotami zbiorowymi, takimi jak spółki czy podmioty lecznicze.

Proponuje także wyznaczenie maksymalnej wysokości wynagrodzenia (CAP) i zatrudnianie na podstawie kontraktu, pod warunkiem:

• zatrudnienia w czasie stanowiącym ekwiwalent co najmniej połowy etatu;
• zakazu określania w umowach cywilnoprawnych wynagrodzenia jako procent od procedury.

Resort chce też wprowadzić obowiązek sprawozdawczości do Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) wydatków na umowy B2B w sprawozdaniu finansowym szpitala, wraz z identyfikacją numerów prawa wykonywania zawodu (PWZ) pracowników ochrony zdrowia i podaniem danych szczegółowych dotyczących treści kontraktu.

W przypadku pracowników placówek zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, zatrudnianych na podstawie umowy o pracę, resort chce zmienić mechanizm waloryzacji najniższych wynagrodzeń zasadniczych, zahamować wzrost wynagrodzeń oraz zmienić termin waloryzacji najniższych wynagrodzeń zasadniczych w roku na dzień 1 stycznia.

Resort zdrowia chce też podwyższyć zarobki pracowników medycznych (z grupy 5 i 6 załącznika do Ustawy), wszystkich poza lekarzami.

Do grupy 5 i 6 należą pracownicy posiadający wykształcenie:

• średnie/wyższe na poziomie studiów I stopnia
• wyższe na poziomie magisterskim, ale nie posiadający tytułu specjalisty
• oraz pracownicy z wykształceniem średnim lub wyższym na poziomie studiów 1 stopnia, posiadający również tytuł specjalisty.

W grupie 5 i 6 nie ma lekarzy i lekarzy stażystów.

„Zestaw propozycji” Ministerstwa

Gdybym miał w kilku zdaniach dokonać oceny „zestawu propozycji” Ministerstwa Zdrowia, musiałbym zacząć od stwierdzenia „nie idźmy dalej tą drogą”, bo nic dobrego dla systemu ochrony zdrowia z nich nie wyniknie.

Spośród wszystkich propozycji akceptowalne są jedynie:

• zmiana terminu waloryzacji najniższych wynagrodzeń zasadniczych z połowy roku na dzień 1-go stycznia
• oraz wprowadzenie obowiązku sprawozdawczości do AOTMiT wydatków na umowy B2B wraz z identyfikacją PWZ pracownika ochrony zdrowia.

Pozostałe nie tylko nie rozwiążą finansowych problemów NFZ, ale zaczną generować w ochronie zdrowia problemy nowe, jeszcze trudniejsze do opanowania.

Które z wszystkich wymienionych propozycji faktycznie pozostaną w grze, dzisiaj trudno wyrokować. W ciągu ostatnich dwóch tygodni odbyło się kilka istotnych wydarzeń korporacyjno-politycznych, podczas których formułowane były wzajemnie wykluczające się deklaracje.

Pierwszym było spotkanie Ministry Zdrowia Jolanty Sobierańskiej-Grenda z Naczelną Radą Lekarską, następnym obrady Zespołu Trójstronnego ds. ochrony zdrowia i wreszcie dwa szczyty medyczne: rządowy pod hasłem „Bezpieczny Pacjent” i prezydencki pt. „Na ratunek ochronie zdrowia”.

Prezydent Karol Nawrocki stwierdził, że „nie pozwoli zabrać podwyżki pensji minimalnej w przyszłym roku” i pod nowelizowaną ustawą nie złoży swojego podpisu. Z kolei Ministra Zdrowia zapowiedziała, że kwestie regulowania zapisów kontraktowych "raczej zostaną pozostawione zarządzającym szpitalami i nadzorowi właścicielskiemu nad szpitalami”.

Ale stanowiska wszystkich stron ewoluują. Przykładem niech będzie prof. Piotr Czauderna, doradca Prezydenta ds. zdrowia, a obecnie przewodniczący prezydenckiej Rady Zdrowia, który jeszcze nie tak dawno, w trakcie Forum Rynku Zdrowia, zgadzał się z propozycją wprowadzenia maksymalnego wynagrodzenia dla medyków, których pensje są opłacane z publicznych pieniędzy. Teraz jego stanowisko jest dużo bardziej ostrożne. Nie można wykluczyć, że z czasem dość jednoznaczne dzisiaj stanowisko Prezydenta w sprawie braku zgody na „ruszenie” wynagrodzeń dla medyków, również się zmieni.

Kluczowe może tu być uświadomienie Prezydentowi, że dzisiaj zawetowana ustawa o minimalnych wynagrodzeniach w ochronie zdrowia, za 2 lata stanie się jeszcze większym problemem dla nowego rządu, wtedy być może z PiS. Dzisiejsze zobowiązanie Prezydenta do blokowania zmian w ustawie z pewnością będzie przypominane, gdyby kolejny rząd w zasadach regulujących płacę minimalną w ochronie zdrowia jednak zechciał coś zmienić.

Co zrobić z „medycyną obwoźną”?

Przyjrzyjmy się konsekwencjom tych wszystkich propozycji. Zacznijmy od tych dotyczących pracowników podmiotów zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych zatrudnianych na podstawie umów cywilnoprawnych.

Pierwsze wątpliwości pojawiają się już przy propozycji zatrudnienia pracowników kontraktowych w czasie stanowiącym ekwiwalent co najmniej połowy (½) etatu.

Wprowadzenie tej zasady kadrowo uniemożliwi funkcjonowanie szpitalnych oddziałów ratunkowych, dużej części szpitali powiatowych, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej, Lotniczego Pogotowia Ratunkowego i wszystkich innych jednostek, które swoje funkcjonowanie podstawowe i/lub dyżurowe opierają na pracownikach zewnętrznych, kontraktowych.

Szczególnie jaskrawym przykładem skutku wprowadzenia tej propozycji do porządku prawnego jest bezpieczeństwo kadrowe Lotniczego Pogotowia Ratunkowego (LPR). LPR to instytucja zapewniająca w każdym statku powietrznym wysokiej klasy lekarzy specjalistów, którzy wspólnie z merytorycznie zweryfikowanymi ratownikami medycznymi decydują o profesjonalizmie tego elementu systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne.

Większość lekarzy specjalistów w LPR to osoby zatrudnione na podstawie umów cywilnoprawnych typu B2B, dla których LPR stanowi jedno z dodatkowych miejsc pracy.

Z problemem wygenerowanego zmianą prawa braku lekarzy w śmigłowcu bądź w samolocie LPR, Ministerstwo Zdrowia poradzi sobie, podobnie jak poradziło sobie z brakiem lekarzy specjalistów w zespołach ratownictwa medycznego typu specjalistycznego (lekarzy w ZRM typu S zwyczajnie i bezkarnie może nie być).

Ale co z bezpieczeństwem ciężko chorych i krytycznie rannych? Brak lekarzy specjalistów w karetkach typu S, przy wciąż niewystarczającym poziomie wyszkolenia i równie niewystarczających uprawnieniach ratowników medycznych, szczególnie wyraźnie widać pracując np. w centrum urazowym.

Można przyklasnąć Ministerstwu Zdrowia woli wykluczenia możliwości zawierania przez lekarzy wielu umów kontraktowych cząstkowych, na których podstawie następnie rozwija się tzw. „medycyna obwoźna” vel „walizkowa”.

Ale jednocześnie nie można się zgodzić na wykorzystanie istnienia tego procederu do wymuszenia upadku medycyny powiatowej, ambulatoryjnej, czy wysokospecjalistycznej jak w przypadku LPR.

Oczekiwanie zmian i ryzyko ich skutku da się w tym przypadku pogodzić, jeżeli wymóg zatrudnienia w czasie stanowiącym co najmniej ekwiwalent połowy etatu zmniejszymy do „co najmniej ćwiartki etatu” (1/4). Ta zmiana pozwoli większemu odsetkowi kadry medycznej świadczyć usługi medyczne w 3-4 lokalizacjach, a to powinno zwiększyć kadrowe bezpieczeństwo jednostek, które swoje funkcjonowanie podstawowe i /lub dyżurowe opierają na pracownikach zewnętrznych, kontraktowych. Ta zmiana nie musiałaby też oznaczać dalszego rozkwitu praktyki „medycyny obwoźnej” uprawianej przez lekarzy wielu specjalizacji.

Ministerstwo Zdrowia już ma właściwe narzędzie. Prezes NFZ wydając zarządzenie, które z dniem 1 stycznia 2026 roku znosi możliwość rozliczania kompleksowych zabiegów ortopedycznych w zakresie kończyny dolnej i miednicy w ramach kontraktu przyznanego na chirurgię ogólną, wykonał pierwszy, mały krok w kierunku zapanowania nad tym procederem. Wystarczyłoby zarządzenie rozszerzyć na wszystkie rodzaje szpitali, wszystkie specjalizacje lekarskie i całe zakresy świadczeń.

Czym grozi CAP

Propozycja Ministerstwa Zdrowia wprowadzająca zasadę wyznaczenia górnego limitu zarobków (CAP) w umowach cywilnoprawnych do 1/20 wartości minimalnego wynagrodzenia za 1 godzinę pracy (240,3 zł/godz.), przy określonym limicie godzin dla kontraktu 160 godzin / miesiąc, wyznaczy górny limit kontraktu w kwocie do 38 448 zł brutto (w 2026 roku minimalne wynagrodzenie wyniesie 4806 zł), a w uzasadnionych sytuacjach w kwocie do 48 060 zł brutto (10-krotność minimalnego wynagrodzenia).

Szansę na przetrwanie będą miały jednostki duże i kadrowo samowystarczalne. I nie chodzi tu o te maksymalnie 48 tysięcy zł, bo limit 240 zł za godzinę pracy to wynagrodzenie bardzo wysokie, sporo wyższe niż moje jako lekarza intensywisty.

Istotnym problemem, nawet dla dużych jednostek może się okazać maksymalny limit zatrudnienia pracownika w wysokości 160 godzin. Dzisiaj lekarze pracują w szpitalu przeciętnie 220-230 godzin, ja tyle pracuję, w ramach umowy cywilnoprawnej (ekwiwalent całego etatu plus 5-6 dyżurów).

Nowe warunki pracy i płacy spowodują, że żeby nie przekroczyć limitu 160 godzin, będę musiał ograniczyć liczbę dyżurów w miesiącu do 2. Dla mnie wielka ulga, tyle że na takich samych, lub podobnych kontraktowych zasadach pracuje 80-85 proc. lekarzy specjalistów, w tym większość osób ze mną współpracujących. Przez CAP wszystkie będą musiały ograniczyć liczby swoich dyżurów.

W każdym przypadku najwięcej stracą właśnie pacjenci.

Radykalne zmniejszenie liczby procedur

Z wyznaczeniem CAP wiąże się również następna z propozycji Ministerstwa Zdrowia. Chodzi o wprowadzenie do przepisów regulujących zasady zatrudnia i wynagradzania w ochronie zdrowia na podstawie umów cywilnoprawnych zapisu obligatoryjnie zakazującego określania wynagrodzenia jako procent od przychodu za procedurę/poradę i kolejnego, zastępującego procent od przychodu wynagrodzeniem za godzinę pracy.

Radykalnie zmniejszy to liczbę wykonywanych procedur/porad. Nie może być inaczej, jeśli pracę w pewnym sensie „na akord”, zastąpi się zasadą „czy się stoi, czy się leży”.

Kolejnym, dużo bardziej niebezpiecznym ryzykiem towarzyszącym tej propozycji zmiany prawa jest perspektywa odejścia części lekarzy, na przykład tych pracujących w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej i w szpitalach, z systemu publicznego do systemu prywatnego i byłby to transfer definitywny.

Pokonanie grupy 500 wysoko uposażonych lekarzy może więc zostać okupione zasadniczym pogorszeniem dostępu do świadczeń medycznych dla wszystkich pacjentów, dalszym wydłużeniem czasu oczekiwania w kolejce na leczenie, a w konsekwencji ponownie zwiększy i tak już ogromny udział własny osób chorych w finansowaniu świadczeń zdrowotnych (w 2024 roku 64,5 mld zł).

Wreszcie jako ostatnia, propozycja odejścia od kontraktów zawieranych z podmiotami zbiorowymi. W jednym systemie ochrony zdrowia nie można inaczej kontraktować świadczeń w zakresie szpitalnictwa a inaczej w zakresie na przykład podstawowej opieki zdrowotnej.

Znaczna część świadczeniodawców w POZ to właśnie podmioty zbiorowe, co więc się stanie z opieką podstawową po uchwaleniu nowego prawa, gdy spółki nie będą mogły z mocy tego prawa przystąpić do kontraktu? Co z radiologami, których coraz powszechniejszą formą zatrudnienia są właśnie podmioty zbiorowe?

Życie nie znosi próżni, można się więc spodziewać, że „dzień po” jak grzyby po deszczu zaczną pojawiać się spółki prawa handlowego następnie rejestrowane jako podmioty lecznicze. Tylko czy praca w systemie ochrony zdrowia zawsze ma się sprowadzać do „zabawy” w „co wymyślę, jak mi zabronisz”?

Recepta na zgubę

Każda z osobna z tych kilku propozycji jest zła, ale razem stają się receptą na zgubę publicznego systemu ochrony zdrowia.

Może warto „usiąść przed drogą” gdzieś z dala od środowisk lobbujących i spróbować przewidzieć, i te wczesne, i te odległe, już nieodwracalne skutki dzisiejszych decyzji.

Akcja zawsze wywoła reakcję. Proponując niekorzystne dla lekarzy zapisy, daje się pretekst do reaktywnej zmiany w podejściu wykonującego świadczenie.

Jeżeli Ministerstwo Zdrowia odgórnie ustala górny limit wynagrodzenia, zakazuje określenia wynagrodzenia jako procent od przychodu za procedurę i wprowadza minimum wymiaru zatrudnienia jako ekwiwalent połowy etatu, naturalną reakcją będzie:

• ograniczenie liczby miejsc wykonywania świadczeń medycznych,
• zmniejszenie liczby wykonywanych procedur medycznych
• i/lub rezygnacja z pracy w ramach systemu publicznego, z przejściem w części lub w całości do sektora niepublicznego.

Jeśli natomiast resort zdrowia wspólnie z NFZ i AOTMiT w pierwszej kolejności merytorycznie zweryfikuje koszyk świadczeń i wyceny za porady i procedury koszykowe, a zapis o wynagrodzeniu jako procent od procedury pozostawi niezmieniony, wciąż między stronami jako partnerami (ustawodawca, MZ, NFZ, lekarze) pozostanie pole do dyskusji i do współpracy.

Nie wystarczy informować o lekarzach wystawiających rachunki przekraczające 100 tys. zł. AOTMiT dawno powinien już zweryfikować:

• wykonanie których świadczeń buduje wypłaty kontraktów w kwocie powyżej 100 tys. zł,
• czy wycena tych świadczeń jest prawidłowa, czy na wcześniejszym etapie prac AOTMiT nie została przeszacowana,
• czy koszty sprzętu jednorazowego użytku, materiałów medycznych i koszty leków w sposób zasadniczy się nie obniżyły,
• oraz czy koszty realizacji procedury, przez swoje upowszechnienie, nie uległy obniżeniu.

Wiemy, że koszty materiałowe wyraźnie się obniżają oraz że można oczekiwać utrzymania tej tendencji. Obserwacje te dotyczą całej robotyki, ale również kosztów zużywalnego jednorazowego sprzętu i materiałów medycznych wykorzystywanych w wielu drogich procedurach medycznych, np. w trombektomii mechanicznej, zabiegu ablacji, czy TAVI (przezcewnikowe wszczepienie zastawki aortalnej). W tych przypadkach to koszty zużywalnego jednorazowego sprzętu i materiałów medycznych decydują o szczególnie wysokiej wycenie całej procedury.

Dzisiaj możemy albo czekać aż AOTMiT dokona retaryfikacją świadczeń medycznych, co potrwa raczej długo, albo nie tracąc czasu pójść na skróty i z aktualnej wyceny całego świadczenia medycznego, wyłączyć koszty zakupu sprzętu jednorazowego użytku i materiałów medycznych. W koszcie procedury pozostanie nam wtedy znana przez AOTMiT suma kosztów stałych i pośrednich, a koszty wykorzystanego sprzętu jednorazowego użytku, materiałów medycznych i kosztochłonnych leków zostaną przez NFZ rozliczone niezależnie, na podstawie załączonych faktur ich zakupu.

W intensywnej terapii i neurochirurgii od dawna w taki sposób rozliczane jest założenie czujnika do monitorowania ciśnienia wewnątrzczaszkowego (zapłata osobno za procedurę implantacji czujnika, osobno za monitorowanie ciśnienia w OIT i osobno „na fakturę” za koszty zakupu czujnika ICP). Zastosowanie tego samego mechanizmu wobec innych świadczeń kosztochłonnych z innych zakresów powinno prowadzić do wyraźnego potanienia procedur medycznych. W konsekwencji zasada rozliczania wykonanych świadczeń jako stawki procentowej wynagrodzenia świadczeniodawcy wynikającego z umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej straciłaby przewagę nad rozliczeniami innego rodzaju, przynajmniej we wskazanym zakresie świadczeń medycznych.

Etatowcy nierówno traktowani

W swoich planach Ministerstwo Zdrowia nie oszczędziło również pracowników zatrudnionych w publicznych jednostkach ochrony zdrowia na podstawie umowy o pracę. Pierwszą propozycją jest podwyższenie zarobków pracowników medycznych z grupy 5 i 6 załącznika do ustawy o minimalnym wynagrodzeniu zasadniczym. Z kilku powodów ta propozycja nie jest możliwa do zaakceptowania.

Po pierwsze grupa 5 i 6 reprezentuje wszystkie zawody medyczne z wyłączeniem lekarzy.

Z jednej strony Ministerstwo Zdrowia mówi o współpracy zawodów medycznych, o konieczności przenoszenia kompetencji pomiędzy zawodami medycznymi i tworzenia zasady kaskadowania kompetencji, o zasadzie „Najpierw kompetencje, potem wynagrodzenia”, a jednocześnie zgłasza do realizacji zmianę współczynników pracy wyłącznie dla grupy 5 i 6.

Formułując swoją propozycję, powołuje się przy tym na przygotowany przez Zarząd Krajowy Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Pielęgniarek i Położnych (ZK OZZPiP) obywatelski projekt ustawy o zmianie ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych.

Przypomnę, że ten projekt, oprócz zwiększenia wynagrodzenia zasadniczego pracowników medycznych grupy 5 i 6 uwzględniał również zmiany współczynników pracy lekarzy bez specjalizacji i tych będących w jej trakcie (grupa 3) oraz lekarzy stażystów (grupa 4).

Podwyższenie współczynników pracy dla grup 5 i 6 przy utrzymaniu bez zmiany współczynników pracy dla grup 3 i 4 spowoduje zrównanie wynagrodzeń w grupach 3 i 5, a wynagrodzenia pracowników ochrony zdrowia z grupy 6 (z wykształceniem średnim i wyższym na poziomie I stopnia, ale bez tytułu specjalisty) wyraźnie przekroczą wartość wskaźnika grupy 4 lekarzy stażystów.

Jeśli na problem pominięcia w propozycji podwyższenia wynagrodzenia grupy lekarzy stażystów, lekarzy bez specjalizacji i tych w trakcie specjalizacji spojrzymy szerzej (tzn. uwzględnimy również wszystkie wcześniej opisane propozycje resortu zdrowia dotyczące pracowników kontraktowych, głównie lekarzy specjalistów), całość propozycji jest swoistą formą intencjonalnie różnego i nierównego potraktowania różnych zawodów medycznych.

Te inne zawody medyczne są obecne w zespole Trójstronnym do spraw Ochrony Zdrowia w dużo większej liczbie niż jednoosobowa reprezentacja lekarzy.

Po drugie, przy obecnej niełatwej przecież sytuacji finansów NFZ, trudno zrozumieć działania ograniczające finansowanie jednej medycznej grupy zawodowej (80-85 proc. lekarzy specjalistów) i w tym samym czasie promowanie zwiększania finansowania pozostałych zawodów medycznych. To nie wytrzyma próby jakiegokolwiek planu biznesowego Ministerstwa Zdrowia, czy NFZ.

Wreszcie po trzecie, nawet gdyby podwyższenie wartości współczynników pracy dla grup 5 i 6 się wydarzyło, żaden z istotnych problemów wynikających z różnic w wynagrodzeniu pielęgniarek i położnych nie zostanie rozwiązany.

Tę zmianę będzie można bowiem traktować wyłącznie jako spłaszczenie, dzisiaj ogromnych, różnic płacowych pomiędzy pielęgniarkami i położnymi posiadającymi wykształcenie wyższe na poziomie magisterskim oraz specjalizację kierunkową a pozostałymi.

Zasada „najpierw kompetencje, potem wynagrodzenia”

W 2022 roku Sejm RP, wydzielając trzy grupy zawodowe (2, 5 i 6), wypełnił wolę pielęgniarek i położnych takiego ustalenia współczynników pracy, „aby odzwierciedlały wykształcenie, kompetencje oraz odpowiedzialność”. Ale ani same wnioskodawczynie, ani kolejne kierownictwa Ministerstwa Zdrowia nie przygotowały kompetencyjnych podstaw tego podziału. Takiego podziału nie ma również dzisiaj. Oznacza to, że przez kolejne lata nie został zlikwidowany podstawowy powód pozywania własnych jednostek ochrony zdrowia przez pielęgniarki i położne z grupy 5 i 6 z tytułu niesprawiedliwego sposobu wynagradzania.

Kierownictwo Ministerstwa Zdrowia powinno zrezygnować z promowania zmiany współczynników pracy dla wybranych grup zawodowych i powrócić do swojej własnej zasady „Najpierw kompetencje, potem wynagrodzenia”.

Wprowadzane zmiany powinny mieć charakter systemowy i powinny objąć wszystkie grupy zawodów medycznych oraz pracowników działalności podstawowej, na podstawie spójnej polityki płacowej w całym sektorze ochrony zdrowia. Zadaniem Ministerstwa Zdrowia powinno być dookreślenie kryteriów kwalifikowania pracowników medycznych i niemedycznych do konkretnych grup zawodowych z konkretnymi współczynnikami pracy.

Kluczowym dla wypełnienia tego zadania powinno stać się ścisłe powiązanie systemu wynagradzania z posiadanymi kwalifikacjami, kompetencjami i zawodowym doświadczeniem.

Przykładem pracy, jaka powinna zostać wykonana w przypadku wszystkich zawodów medycznych, jest tabela współczynników pracy w części dotyczącej lekarzy i lekarzy dentystów. W przypadku grupy zawodowej lekarzy i lekarzy dentystów znajdujemy kompetencyjne uzasadnienie dla stopniowania wartości współczynników pracy: lekarz stażysta – grupa 4, lekarz bez specjalizacji – grupa 3, lekarz w trakcie specjalizacji lub ze specjalizacją I stopnia – grupa 2 (własna propozycja nowej grupy) oraz lekarz ze specjalizacją pełną – grupa 1.

Ukończenie konkretnego etapu szkolenia podyplomowego daje lekarzom i lekarzom dentystom określone odpowiednimi rozporządzeniami i innymi dokumentami, konkretne zwiększenie kompetencji. W przypadku pielęgniarek i położnych, ale również większości innych zawodów medycznych, trudno mówić o takiej prawidłowości.

Z przyporządkowaniem pracowników medycznych do konkretnych grup zaszeregowania, ze zmianą tej grupy włącznie, w związku z zajmowanym stanowiskiem pracy, wiąże się problem kryterium kwalifikacji wymaganych lub tych przez pracownika posiadanych i uzyskanych na polecenie lub za zgodą pracodawcy. Uważam, że podstawowym czynnikiem zaliczającym do konkretnej grupy zawodowej z załącznika do ustawy powinno pozostać kryterium kwalifikacji wymaganych na zajmowanym stanowisku pracy.

Pielęgniarki mają możliwość prowadzenia ustawicznego szkolenia podyplomowego w formie kursu kwalifikacyjnego i specjalizacji. Dobrze by było, żeby kolejnym etapem i możliwością ścieżki rozwoju zawodowego w każdej dziedzinie medycyny stała się zaawansowana praktyka pielęgniarska (APN).

W pracy pielęgniarki zatrudnionej w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii ważne są kwalifikacje i kompetencje do pracy w anestezjologii i intensywnej terapii. Zresztą zatrudnienie specjalistek w tej dziedzinie, a nie w żadnej innej jest WYMAGANE przez NFZ.

Inne POSIADANE, nowo nabyte przez pielęgniarkę kwalifikacje z zakresu np. zdrowia publicznego czy promocji zdrowia, choć indywidualnie z pewnością w jakimś zakresie przydatne, w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii wartością dodaną nie będą.

Pracodawca od pielęgniarki pracującej w OIT mógłby wymagać nabycia umiejętności dodatkowych, a więc np. leczenia ran, zakładania cewników naczyniowych, wsparcia w zabiegu tracheotomii i bronchofiberoskopii, obsługi terapii nerkozastępczej, czy urządzenia do ECMO, etc., ale w takim przypadku powinien istnieć przepis nakładający na podmiot leczniczy obowiązek zakwalifikowania pracownika do wyższej grupy zawodowej po uzyskaniu konkretnej umiejętności.

Nie jest możliwe realizowanie zasady pozyskiwania nowych umiejętności w ramach na przykład zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej (APN), bo APN zasadniczo nie mamy. Można odnieść wrażenie, że ostatnich kilka lat, z punktu widzenia możliwości zdobywania, uzupełniania i doskonalenia wiedzy, umiejętności i kwalifikacji oraz poszerzania uprawnień i kompetencji, przez środowisko pielęgniarek i położnych nie zostało właściwie wykorzystanych.

Model kształcenia ustawicznego i przede wszystkim model zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej, przygotowanej kierunkowo dla każdej specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa, wciąż czekają na lepsze czasy i większe zainteresowanie zarządzających swoją własną korporacją pielęgniarek i położnych, również na zainteresowanie kierownictwa Ministerstwa Zdrowia.

W przypadku pielęgniarek system wynagradzania powinien zostać ściśle powiązany nie z poziomem wykształcenia, a z wymaganym zakresem nabytych i wykonywanych umiejętności, z ukończeniem kierunkowej specjalizacji oraz z zakresem funkcjonowania w ramach APN. Trzeba podkreślić, że te utrudniające funkcjonowanie różnych profesjonalistów medycznych w ramach współpracującego ze sobą zespołu terapeutycznego organizacyjne deficyty, w równym stopniu dotyczą również innych zawodów medycznych m.in. fizjoterapeutów i ratowników medycznych.

Przesunięcie o pół roku

Jako swoje najważniejsze do realizacji zadania, Ministerstwo Zdrowia ogłasza zmianę wskaźnika waloryzacji w ustawie o minimalnym wynagrodzeniu i przesunięcie o pół roku okresu rozliczeniowego.

Według Wiceministry Katarzyny Kęckiej: „Sednem problemu jest dziś ustawa o najniższym wynagrodzeniu w ochronie zdrowia. Jej mechanizm opiera się na współczynniku przeciętnego wynagrodzenia brutto w gospodarce narodowej, liczonym w odniesieniu do poprzedniego roku. To sprawia, że dynamika wzrostu płac jest bardzo wysoka. W tym roku sięgnęła około 14%, czyli więcej niż inflacja”.

Oczekiwana przez Ministerstwo zmiana mechanizmu waloryzacji miałaby polegać na zastąpieniu współczynnika przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce brutto nowym wskaźnikiem wzrostu płac w sferze budżetowej. To oznaczałoby obniżenie dynamiki wzrostu płac z 14 proc. do 3 proc.

Zarząd Związku Województw Rzeczypospolitej Polskiej, popierany przez Polską Federację Szpitali zgłosił postulat czasowego zawieszenia funkcjonowania ustawy na 2 lata.

Przebieg dyskusji w trakcie obrad Trójstronnego Zespołu ds. Ochrony Zdrowia, jak również prezentowane medialnie stanowiska związków zawodowych i medycznych organizacji zawodowych jasno wskazują, że dla strony pracowniczej i dla zawodów medycznych, zarówno propozycja czasowego zawieszenia funkcjonowania ustawy na 2 lata, jak i różne plany obniżenia wartości wskaźnika waloryzacji płac, nie są możliwe do zaakceptowania.

Koszt społeczno-wyborczy procedowania zawieszenia funkcjonowania ustawy, wprowadzenia innego wskaźnika waloryzacji, o niższej dynamice wzrostu (np. wskaźnik wzrostu wynagrodzeń w państwowej sferze budżetowej), czy waloryzacji tożsamej do świadczeń emerytalnych i rentowych, byłby przeogromny.

Jednocześnie, jeszcze w czasie jej procedowania było wiadomo, że nowe przepisy prawa określające zasady wynagradzania pracowników medycznych i niemedycznych zatrudnionych w podmiotach leczniczych nie są idealne i wymagają szybkich zmian.

Od samego początku zwracano uwagę na złą konstrukcję wpisanego w ustawę mechanizmu corocznej waloryzacji wysokości wynagrodzeń oraz na niesprawiedliwe zapisy dzielące pielęgniarki i położne wykonujące dokładnie takie same świadczenia na trzy oddzielne grupy, z różnicą w zarobkach sięgającą nawet kilku tysięcy złotych.

Skutkiem uchwalonego złego prawa jest dzisiaj obarczanie ustawy o minimalnym wynagrodzeniu zasadniczym odpowiedzialnością za odczuwaną katastrofę finansów publicznych w ochronie zdrowia oraz za nieporozumienia i waśnie w środowisku pielęgniarek i położnych i koszty systemu ochrony zdrowia wynikające z odszkodowań i wyrównań zasądzonych pielęgniarkom i położnym wynagradzanym zgodnie z zapisami Ustawy, ale wbrew zasadom Kodeksu Pracy.

Jak zmienić sposób waloryzacji?

Prowadzone po 2022 roku cztery kolejne kampanie wyborcze, potrzebne dyskusje nad zmianą ustawy i nad propozycjami tych zmian wprowadziły w stan głębokiej hibernacji. Aż do teraz.

Paradoksalnie to, co dzisiaj dzieje się wokół Ustawy, jest bardzo ważne, bo zupełnie nowych zasad ustalania minimalnego wynagrodzenia zasadniczego WSZYSTKICH (a nie jedynie niektórych) pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych potrzebujemy jak przysłowiowa „kania dżdżu”.

Kiedy jednak prawo możemy zacząć zmieniać, musimy pamiętać, żeby zastosowane środki były możliwie adekwatne. To wielka sztuka potrafić nie zamienić jednej skrajności w drugą, a niekorzystna zmiana mechanizmu corocznej waloryzacji wysokości wynagrodzeń, lub co gorsza zawieszenie obowiązywania ustawy o wynagrodzeniu minimalnym w ochronie zdrowia, podążaniem w taką skrajność by było.

Zapisana w obecnie wciąż obowiązującej ustawie metodyka określania poziomu corocznej waloryzacji płac została powiązana z kwotą przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia brutto w gospodarce narodowej w roku poprzedzającym. Została tu więc zastosowana „reguła T-1”. Skoro budżet ochrony zdrowia jest liczony w oparciu o „regułę T-2”, czyli według PKB sprzed dwóch lat, logiczne powinno być, że sposób określania poziomu waloryzacji płac powinien się odnosić do kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia brutto w gospodarce narodowej, również sprzed dwóch lat (według reguły T-2).

Zdefiniowanie jeszcze w bieżącym roku nowej zasady określania poziomu corocznej waloryzacji wynagrodzenia (według reguły T-2) spowodowałoby, że w 2026 roku koszty NFZ związane z obowiązkowymi wydatkami na wynagrodzenia nie wzrosłyby (nie zmieniłyby się) w stosunku do roku poprzedniego (2025), bo wskaźnik waloryzacji odnoszono by do przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia brutto w gospodarce narodowej sprzed dwóch lat, czyli ponownie z roku 2024 (8 181,72 zł). W ten sposób budżet NFZ zaoszczędziłby nawet kilka miliardów złotych, być może dla roku 2026 funduszy kluczowych.

Propozycją dodatkową skutkującą słabszą dynamiką wzrostu płac jest zastąpienie obecnie obowiązującej kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia brutto w gospodarce narodowej jako wskaźnika waloryzacji kwotą przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w II kwartale. Jest to wskaźnik wykorzystywany do wyliczania zarobków sędziów i prokuratorów. W roku 2024 przeciętne miesięczne wynagrodzenie w II kwartale roku wynosiło 8038,41 zł, i było o 143 zł mniejsze niż przeciętne miesięczne wynagrodzenie brutto w gospodarce narodowej (8181,72 zł).

W tym miejscu, w kontekście rzekomo wygórowanych zarobków lekarzy muszę powtórzyć, że w bardzo podobny sposób do zawodów medycznych wyliczane są zarobki sędziów i prokuratorów. Co ważne, w przypadku sędziów i prokuratorów, współczynniki pracy, w oparciu, o które wyliczana jest wysokość wynagrodzenia, są zdecydowanie wyższe (1,59-2,92) niż te najwyższe ochronie zdrowia dla lekarzy specjalistów (1,45). W przypadku niektórych sędziów i prokuratorów wskaźniki pracy są dwukrotnie wyższe niż współczynnik pracy dla lekarza specjalisty.

Czy plany Ministerstwa Zdrowia mają oznaczać, że różnice w zarobkach pomiędzy lekarzami ze specjalizacją a prokuratorami i sędziami, również tymi będącymi na początku swojej drogi zawodowej staną się jeszcze wyraźniejsze, niż są teraz, oraz że zawód lekarza będzie jedynym, dla którego ustalony ma być górny limit wynagrodzenia (CAP)? Bo skoro tak walczymy o stan finansów publicznych, może uczciwymi będą prace nad zmianą mechanizmu waloryzacji również płac sędziów i prokuratorów z zastąpieniem kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w II kwartale wskaźnikiem wzrostu płac w sferze budżetowej.

Niech podsumowaniem tej części będzie konstatacja, że zdefiniowanie nowej zasady określania poziomu corocznej waloryzacji wynagrodzenia jako odniesienie do kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia brutto w gospodarce narodowej sprzed dwóch lat (według reguły T-2), pozwoliłoby na zdobycie czasu (kilku miesięcy) na przygotowanie projektu prawdziwej nowelizacji ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych, w której:

• zostałyby dookreślone kryteria kwalifikowania pracowników medycznych i niemedycznych do konkretnych grup zawodowych z konkretnymi współczynnikami pracy;
• zostałyby usunięte patologiczne zasady finansowania pielęgniarek i położnych (grupy 2, 5 i 6), ale również lekarzy specjalistów ze specjalizacją uznaną za deficytową;
• na dzień 1 stycznia zmieniony by został termin obowiązywania ustawy i corocznej rocznicy waloryzacji wynagrodzeń.

Obowiązująca obecnie rocznica waloryzacji wynagrodzeń ustalona na dzień 1-go lipca w zasadzie uniemożliwia skuteczne zaplanowanie wydatków z budżetu NFZ na dany rok budżetowy.

W połowie roku, poddane waloryzacji płace w ochronie zdrowia istotnie obciążają budżet NFZ, tyle że przygotowując plan finansowy NFZ na dany rok, jeszcze nie wiemy, jaka będzie kwota przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia brutto w gospodarce narodowej w roku poprzedzającym waloryzację.

Termin obowiązywania ustawy i corocznej rocznicy waloryzacji wynagrodzeń powinien zostać zmieniony na dzień 1 stycznia. Powiązanie dostosowania terminu waloryzacji z proponowaną kilka akapitów wyżej rozsądną zmianą sposobu waloryzacji, zapewniającą godny mechanizm waloryzacji na lata kolejne, być może złagodzi reakcje strony społecznej na opóźnienie o pół roku wynikającego z ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych, corocznego wzrostu wynagrodzenia.

Kto bogatemu zabroni

Na sam koniec krótkie podsumowanie. Jedne z omówionych propozycji nowych warunków pracy i regulacji płac „ludzi zdrowia” zwyczajnie rozczarowują, gdy inne trochę przerażają i dotyczy to z równą siłą obydwu form zatrudnienia. Twarzą zarówno dla tych lepszych, tych gorszych i tych złych propozycji chce, czy nie chce, staje się prezentujące je kierownictwo Ministerstwa Zdrowia.

Oczywiście można się tłumaczyć, że proponowane zmiany wynikają z postulatów partnerów społecznych w zespole trójstronnym, ale wszystkie propozycje dzisiaj jednoznacznie kojarzą się z Ministerstwem, a cała odpowiedzialność za wszelkie konsekwencje dokonanych ustaleń i tak spadnie na kierownictwo resortu zdrowia.

Zresztą praca w Ministerstwie nie powinna polegać na akceptowaniu wszystkich, nawet tych systemowo niebezpiecznych propozycji i ich zgłaszania do dalszej dyskusji, chyba że... są one zgodne z planowanym przez resort zdrowia kierunkiem zmian.

Część z medialnie efektownych propozycji, w praktyce stoi w sprzeczności z zapisami Kodeksu Cywilnego (art. 353¹, który gwarantuje stronom prawo do swobodnego kształtowania treści umowy) i ustawy zasadniczej (art. 22 Konstytucji RP, dopuszczający ograniczenie wolności działalności gospodarczej wyłącznie w drodze ustawy i jedynie ze względu na ważny interes publiczny).

Trudno działania prowadzące do pogorszenia dostępu do świadczeń medycznych określić terminem „ważny interes publiczny”.

Do całego „zakresu propozycji” należy podejść szczególnie poważnie, bo czytając propozycję po propozycji, można odnieść wrażenie, że zostały one przygotowane przez osoby, które albo mają dość ograniczone pojęcie o realiach pracy w polskim systemie ochrony zdrowia i nie rozumieją, na czym polega różnica pomiędzy wynagradzaniem za pracę osoby zatrudnionej w ramach umowy o pracę a tej pracującej na umowie cywilnoprawnej, albo w ich tworzeniu intencjonalnie brał udział ktoś, kto na wywołanym nowym porządkiem prawnym zawirowaniach, jako jednostka niepubliczna, skorzysta kadrowo i/lub inwestycyjnie.

Z mapy szpitali zniknie może 30 proc. jednostek, może więcej, może trochę mniej. Jedne zamkną się na zawsze, w innych działalność powróci, ale o zupełnie innym charakterze.

W jednostkach nastawionych na zysk czymś zwyczajnym jest wykonywanie wyłącznie finansowo opłacalnych świadczeń nielimitowanych, a pomijanie w planach operacyjnych chorych z zabiegami z grupy limitowanych (po wykonaniu limitu), kosztotwórczych, czy ogólnie z niskim wskaźnikiem rentowności.

Takie jednostki nie otworzą finansowanego ze środków publicznych oddziału chorób wewnętrznych, czy geriatrii. Nie będzie w nich szpitalnego oddziału ratunkowego, czy oddziału intensywnej terapii, a zabezpieczenie OIOM-owe w postaci zawsze dostępnego łóżka, sprzętu i personelu zostanie wykupione /zarezerwowane w pobliskim szpitalu publicznym.

Ale kto prywatnemu i bogatemu zabroni.