Reforma skupia się na systemie kolejkowym i ograniczeniu zarobków lekarzy. To nie rozwiąże problemów [WYWIAD]

Dr n.med. Grzegorz Faran*: Mam ochotę opowiedzieć o pewnych rzeczach ze strefy szarości, które są praktykowane, natomiast jak się o nich powie głośno, i do tego pod nazwiskiem, to wiadomo – ktoś dostanie po głowie.

Ostatnio zostało np. wstrzymane ambulatoryjne wykonywanie gastroskopii, kolonoskopii u osób starszych. Z jednej strony to zrozumiałe. Nie wszystkie starsze osoby, które mają kolonoskopię, nadają się do tego, żeby się najpierw wyczyścić w domu i czasami mocno odwodnić, potem zrobić badanie i wrócić do formy w warunkach domowych. A z drugiej strony poskutkowało to tym, że oddziały internistyczne blokują miejsca i robią te badania, bo dosyć łatwo przyjąć takiego pacjenta.

Natomiast gdy powiem, w jakich placówkach blokuje się łóżka na kolonoskopię, boję się, czy to od razu nie skończy się kontrolami.

A teraz lincz

Sławomir Zagórski, OKO.press: Lekarz Jakub Sieczko napisał niedawno na Facebooku: „Sześć lat temu odbywało się publiczne, gromadne bicie braw lekarzom i dostarczanie darmowych posiłków do szpitali. Przejeść się tego nie dało. A teraz odbywa się lincz na całej grupie zawodowej". Pan czuje na własnej skórze tę zmianę?

To czuć w atmosferze. Pracuję w bardzo dużym, uniwersyteckim SOR-ze, prowadzę zajęcia ze studentami. Pracuję również w malutkim SOR-ze powiatowym i w pogotowiu na prowincji. Czasami dyżuruję także w stacji dializ.

I chodząc po tym dużym SOR-ze, wyczuwam, że ludzie nastawieni są do nas bardziej agresywnie. Sami pacjenci podchodzą zwykle z dużo większą cierpliwością. Zawsze mówię, że w języku angielskim słowo “patient” ma podwójne znaczenie …

…oznacza także “cierpliwy”.

Dużo gorzej jest z rodzinami, które czasem występują jako rzecznicy tych pacjentów, co jest fajne, ale czasem utrudniają nam pracę, nic nie wnosząc.

Przez te lata, które pracuję, obserwuję ciągłe “ups” and “downs”, jeśli chodzi o stosunek ludzi do nas. Prawdę mówiąc, nauczyłem się też troszkę to ignorować. Bo – powiedzmy sobie szczerze – pacjenci i ich rodziny nie są w stanie nas ocenić merytorycznie. Nam samym trudno jest ocenić merytorycznie pracę kolegów z innych dziedzin. Natomiast pacjent może nas oceniać wyłącznie przez pryzmat, czy jesteśmy sympatyczni, uśmiechnięci, czy mamy odrobinę czasu, żeby mu wyjaśnić, o co chodzi. A często tego czasu nie ma i nasz wizerunek na tym cierpi.

Na przedostatnim dyżurze przypomniał mi się czas, kiedy zacząłem pracować w pogotowiu i jeździłem w karetce. To było zaraz po tym, jak zapadły wyroki w sprawie łowców skór. Gdy wybuchła ta afera, trudno było mi uwierzyć, że to prawda. Wierzyłem, że można sprzedawać informację, że ktoś zmarł, ale fakt, że ktoś jest w stanie mordować ludzi w karetce dla pieniędzy, zszokował mnie do głębi.

Pamiętam przerażenie rodzin, którym mówiłem, że musimy zabrać kogoś do szpitala, a na pytanie czy mogą z nami pojechać, odpowiadałem, że niestety nie. Miejsca w karetce nie ma, żeby zabierać rodzinę z wyjątkiem matki z dzieckiem albo osoby, która jest ubezwłasnowolniona.

Bardzo lubię to, co robię

Myśmy się wtedy nauczyli nazwy pavulon [lek stosowany przez łowców skór do zabijania chorych]. Ale rozmawiając z panem, czuję, że jest pan dumny ze swojej profesji.

Bardzo lubię to, co robię. Uprawiam niezwykle trudny, odpowiedzialny zawód. Ale sprawia on też niesamowitą satysfakcję.

Moja działka – medycyna ratunkowa – jest specyficzna. Przygotowuje na sytuacje bezpośrednio na pograniczu życia i śmierci. Czasami się udaje, czasami niestety nie. Natomiast nawet jak się nie udaje, możemy wesprzeć rodzinę. Możemy przekonać, że bliscy zrobili wszystko, co byli w stanie, że my też zrobiliśmy wszystko. I że czasami nagła śmierć jest naturalną koleją rzeczy.

Jest stare powiedzenie “od nagłej, a niespodziewanej śmierci, zachowaj nas Boże”. Ale w nim bardziej chodzi o to, żeby się pogodzić z Bogiem, bo ta nagła, niespodziewana śmierć jest zwykle dobrą śmiercią. Okalecza tych, którzy pozostają, natomiast dla samego zainteresowanego czasami to prawdziwe błogosławieństwo.

Medycyna ratunkowa teoretycznie wkracza w stanie zagrożenia życia, tymczasem bardzo często trafiają do nas osoby, których życie w danym momencie nie jest zagrożone, natomiast są bardzo schorowane. Trafiają do nas dlatego, że nie dostają pomocy gdzie indziej.

Wam się w głowach poprzewracało

Czy jak pan słyszy o tym, co się działo w Szpitalu Południowym, albo o złodziejskich działaniach neurochirurgów w Mogilnie, czuje pan wstyd za swoich kolegów po fachu?

Środowisku nie jest łatwo się oczyszczać, ale próbuje.

Wykorzystując wszystkie swoje przewagi, czasami świadomie, czasami nieświadomie. Czasami w sposób jak najbardziej uzasadniony, czasami wykorzystując swoją pozycję, ale tak, czy inaczej, działając w świecie, w którym rządzi pieniądz.

Zaczynałem w dramatycznie spauperyzowanym zawodzie.

Opowiem anegdotę. To autentyczna sytuacja ze szpitala podlegającego Akademii Medycznej, w którym zaczynałem karierę. Do dyrektora poszli ordynatorzy, docenci, profesorowie, tłumacząc, że nie może być tak, że na wolnym rynku sprzątaczka zarabia za godzinę więcej niż ordynator.

I co na to dyrektor?

Spytał: “Ile zarabia sprzątaczka?” No to oni powiedzieli: “Tyle a tyle”. On sobie w głowie przeliczył i mówi: “Wiecie co? Wam się w głowach poprzewracało!”.

Pracowałem w tym systemie kilka lat, a potem zaczęła się poprawa warunków finansowych. Znam starszych lekarzy, którzy zarabiając grosze, przepracowali całe życie.

Jestem pierwszym lekarzem w rodzinie.

Po studiach zrobiłem studia podyplomowe z zarządzania w służbie zdrowia, jeździłem też jako przedstawiciel laboratorium po lekarzach POZ i zobaczyłem, że na wsi na porządku dziennym było przynoszenie lekarzowi jajek, kur, itd. To był normalny sposób rozliczania się. A takie zwyczaje później się trzymają.

Warto spytać “Za ile godzin?”

Napisał pan na FB po “Programie politycznym” OKA: “Obecnie jako NAJEMNICY pracujemy za PIENIĄDZE”. Te pieniądze kolą ludzi w oczy. Średni zarobek w warszawskich szpitalach wynosi dziś 80 tys. brutto. Nie mówię już o kominach płacowych.

Rzeczywiście stawki w Warszawie są wyższe niż gdzie indziej. Ale warto też zadać pytanie: “80 tys. za ile godzin?”

Zrobiłem nie tyle rachunek sumienia, co zajrzałem w swoje ostatnie zeznanie podatkowe i wyszło mi, że moja stawka godzinowa z wszystkimi dodatkami, np. za byciem szefem w pogotowiu, wynosi 204 zł brutto/180 netto za godzinę. W okresie przed pandemią zarabiałem mniej niż połowę tego. W czasie pandemii lekarze, którzy mieli bezpośredni kontakt z pacjentami covidowymi, dostawali – jak pamiętamy – podwójne stawki.

To był najbardziej gwałtowny wzrost płac. Po pandemii to troszkę spadło, ale potem nastąpiły kolejne podwyżki.

Ten dodatek covidowy, mnożenie razy dwa, to było niewłaściwe?

Akurat jak wszystko tąpnęło i szef małego SOR w Sztumie nie wytrzymał nerwowo, rzucił papierami i poszedł, dałem się namówić, żeby przez dziewięć miesięcy być pełniącym obowiązki kierownika oddziału.

Ze strachu przed nieznanym zarazkiem?

Bardziej ze strachu przed tym, jaka to jest robota.

Naprawdę to było tąpnięcie całego systemu. Pogotowie, oddziały ratunkowe, to taki zlew, do którego spływa wszystko to, co nie jest dobrze obsłużone na innych etapach. I im gorzej działa system, tym u nas jest większe szambo. A jeżeli szamba się nie opróżni, wybija.

Wtedy umierają ludzie w niegodnych warunkach, są zgony nadmiarowe, do uniknięcia. Jeżeli wszystko idzie sprawnie, powinniśmy, przynajmniej w teorii, tego człowieka uratować. A gdy mamy po drodze jeden, drugi, trzeci kij w szprychach, kończy się to ostatecznie zgonem.

Do czego my się możemy porównywać?

Czy sytuacja, która nastąpiła już po pandemii, kiedy lekarze wywalczyli stałą podwyżkę pensji, znacznie wyższą niż budżetówce, jest pana zdaniem OK?

Myślę, że to wynikło z naszej przewagi negocjacyjnej. Natomiast ja sobie to tłumaczę tak, że wszyscy jesteśmy pozamykani w bańkach. W Polsce nie mówi się otwartym tekstem, ile kto zarabia.

Do czego my się możemy porównywać? Najczęściej porównujemy się do siebie nawzajem. Czyli np. słyszę, że ten kardiolog zarabia tyle i tyle za godzinę, a radiolog tyle i tyle. To dlaczego ja, za moją ciężką pracę, mam zarabiać mniej? Człowiek zawsze szuka potwierdzenia u góry, a nie na dole.

Podam przykład. Dzięki temu, że mieliśmy kilku ministrów kardiologów, kardiologia przez dobrych parę lat miała dużo lepsze finansowanie niż reszta systemu, co poskutkowało tym, że myśmy wystrzelili, jeżeli chodzi o pomoc w ostrych zawałach serca, do europejskiej czołówki. Naprawdę dużo lepiej było dostać zawału w Polsce niż w Wielkiej Brytanii czy we Francji.

To wysokie finansowanie zostało niedawno skorygowane. I spotkało się z wielkim oburzeniem środowiska, że jak to, oni i tak zarabiają dużo mniej niż koledzy na Zachodzie.

Przypomina mi to spotkanie po latach z koleżanką z ogólniaka. Została sędzią i zauważyłem, że ona ma poczucie odrealnienia, jak naprawdę wygląda życie zwykłego człowieka. Ja z racji swojej pracy i tego, że bywam w domu i u prezydenta, i pod przysłowiowym mostem albo w rurach ciepłowniczych u bezdomnego, widzę cały przekrój polskiego społeczeństwa.

I czuje się pan dzięki temu osobą uprzywilejowaną?

Tak. Zdaję sobie sprawę, że to, że jestem w tym miejscu, to zasługa moich rodziców, którzy dali mi wykształcenie, dali mi start w życiu.

Czemu on pracuje w McDonaldzie, jak mógłby u mnie?

I co pan myśli słysząc teraz głosy, że skoro się wam tak dobrze powodzi, powinniście zwracać za studia?

Ponieważ dobiegam wieku, że niedługo też przejdę na drugą stronę – bycia pacjentem, to jednak wolałbym, żeby mnie leczyli dobrze przygotowani lekarze, a nie najbogatsi z domu. Prowadzę także zajęcia ze studentami na płatnych studiach po angielsku i mam wrażenie, że poziom studentów na studiach bezpłatnych jest wyższy.

Natomiast pracuję na oddziale ratunkowym w ośrodku akademickim, gdzie jest bardzo wielu młodych lekarzy i na dodatek był to pierwszy oddział ratunkowy, który zaczął wykorzystywać asystentów lekarzy. Kiedyś szef oddziału ratunkowego poszedł z dyrektorem szpitala do McDonalda i mówi mu: “Zobacz, ten tutaj to jest student medycyny. Czemu on pracuje w McDonaldzie, jak mógłby pracować u mnie?” I ponoć od tego się zaczęło.

Gdy wróciłem po wielu latach do pracy na tym oddziale i zacząłem współpracę z bardzo młodymi lekarzami, zorientowałem się, że oni dopiero co skończyli studia, a mają już za sobą 3-4 lata praktyki. To coś niesamowitego. Jestem naprawdę pod wrażeniem umiejętności tych młodych kolegów, tym bardziej że dziś wejście w medycynę jest dużo, dużo trudniejsze, niż wcześniej.

Przybyło wiedzy, technologii.

Wiedza się poszerza dramatycznie, techniki diagnostyczne też. Gdy zaczynałem, można było skorzystać z USG. W całym Trójmieście był jeden tomograf komputerowy, więc jak już nie można było żadnymi innymi technikami zbadać pacjenta, jechał wtedy karetką na badanie do szpitala klinicznego. Teraz na każdym dyżurze wykonuję kilkanaście, kilkadziesiąt tomografii, z różnymi modyfikacjami – typu kontrasty, badania naczyniowe, itd.

Natomiast dziś lekarze mają to na wejściu. USG można mieć w kieszeni. Czasami widzę, że moi studenci potrafią złapać lepszą projekcję głowicą niż ja i jest mi trochę wstyd, ale no trudno, nadrabiam. Za to oni mają dużo trudniejszy punkt wejścia w zawód.

Każdy oddział może przynosić zysk

Wielu z nas uważa, że jesteście zachłanni i bezlitośnie wykorzystujecie publiczny system. Inni, że to system jest winien. To on sprawił, że zadłużonemu małemu szpitalowi opłaca się płacić horrendalne stawki neurochirurgom, bo placówka i tak na tym zarabia. Nie można z tym czegoś zrobić?

Wydaje mi się, że coś takiego, jak z kardiologią, gdzie zostały przycięte procedury, a pieniądze przekierowane.

Bo nawet w kardiologii mieliśmy taką sytuację, że co prawda pacjent z zawałem trafiał szybko do pracowni hemodynamiki. Zakładało mu się stenty, ale po krótkim pobycie na oddziale kardiologicznym nikt się już nim nie interesował. I ci pacjenci ginęli z powodu powikłań typu niewydolność serca.

Dlatego w końcu zadbano o przedłużenie kardiologicznej opieki specjalistycznej, o rehabilitację kardiologiczną dla osób po zawale.

Na temat innych dziedzin trudno mi się jednak wypowiadać, bo też moje kompetencje kończą się na przekazaniu pacjenta m.in. do wspomnianych specjalistów neurochirurgii. Z pierwszego wykształcenia jestem internistą, a potem przeszedłem, śmieję się, na ciemną stronę mocy, czyli do medycyny ratunkowej.

Widzę, jak oddziały internistyczne od lat umierają z braku kadr, bo oprócz ludzi o zacięciu judymowskim albo zafascynowanych, że to tak szeroka i ciekawa dziedzina wiedzy, nikt nie chce tam pracować.

To jest to, za co często piętnowane są szpitale prywatne, że można wyciągać same rodzynki z ciasta i wyjść na swoje, ale przecież w medycynie nie o to chodzi.

Problemy są znane

Co pana zdaniem trzeba w pierwszej kolejności naprawić w systemie?

Nie podejmuję się udzielania rad w tym zakresie. Natomiast mam wrażenie, że problemy są zmapowane. Osobom, które zajmują się organizacją służby zdrowia, są też świetnie znane. Mało tego. Znane są sposoby rozwiązania tych problemów, są próby ich wdrażania. Tylko że tu znowu wracamy do pieniędzy, które mamy w systemie.

Sięgnąłem do tego, gdzie my jesteśmy, opierając się o raporty OECD. Oni mają swoje kryteria: długość życia, zgony do uniknięcia, wyszczepialność, czynniki ryzyka, czyli alkohol, nikotyna, wszystko, co wpływa na dostęp do opieki, ilość lekarzy, pielęgniarek na tysiąc mieszkańców.

I my jesteśmy daleko z tyłu. Ale jak sobie porównamy, że naszym bliskim sąsiadem w tym zakresie jest USA, to wydaje się, że mamy jeden z najbardziej ekonomicznych systemów. Bo Stany wkładają największe pieniądze w system zdrowotny, a są ostatecznie na tym samym poziomie, co my.

Lekarza w karetce nie ma

A co z liczbą godzin, które medyk może przepracować?

To temat, o którym wszyscy wiedzą, ale obchodzą go dookoła. Chodzi o lekarzy kontraktowych, bo lekarze etatowi mają limity. Mają wprawdzie możliwość rezygnacji z tych limitów w konkretnych warunkach, ale to jednak nie może być praca ciągiem, zbyt długo, itd.

Natomiast kontraktowcy – “Hulaj dusza, piekła nie ma”. Sam zresztą tak właśnie pracuję.

Taka sytuacja jest np. z karetkami. W którymś momencie postanowiono, że jedna karetka na dziesięć będzie karetką z lekarzem. Tylko że dziś to praktycznie fikcja.

Czyli lekarza w karetce de facto nie ma?

Karetka “S” z definicji ma lekarza i dwie inne osoby medyczne – ratownika, ratowniczkę, pielęgniarza, pielęgniarkę. Ale od pandemii ciągle przedłużane są przepisy, że na dyżurze może być np. trzech ratowników. I praktycznie tutaj, w pomorskim, znam tylko jedną karetkę, która ma powyżej 90 proc. obsady lekarskiej.

To niesie jakieś niedobre skutki?

To następny temat. Od lat mam bardzo duży szacunek dla ratowników. Trafiałem w większości na bardzo dobrze przygotowane osoby i od dawna wydawało mi się, że rzeczywiście my – lekarze w tych karetkach jesteśmy już przeżytkiem. Że to będzie wygaszane i żadna krzywda się nie stanie.

Tymczasem, kiedy właśnie zaczęło się to sprawdzać, zauważyłem efekt, z którego wcześniej nie zdawałem sobie sprawy. Medycyna ratunkowa w karetce jest mocno ograniczona. Pracując tylko i wyłącznie w karetkach każdy z nas, niezależnie czy jest lekarzem, pielęgniarką, czy ratownikiem, cofa się w rozwoju.

Lekarzy brakuje

Czasami moi ratownicy mówią: “Mamy kursy, itd.” Kursy, co najwyżej mogą spowolnić proces cofania się. Oni powinni od czasu do czasu pracować też na SOR-ach.

Wracamy do kwestii godzin pracy lekarza. Lekarzy brakuje. Nasze pokolenie, tj. moje i starsze, było przyzwyczajone, że wypracowuje się olbrzymie ilości godzin, żeby cokolwiek zarobić. Potem ta motywacja spadła, bo rzeczywiście zaczęliśmy zarabiać coraz lepiej, ale zaczęła się znowu pojawiać inna – jak domknąć grafik? Jak zapewnić możliwość funkcjonowania oddziału albo karetki, albo przychodni, bo jeżeli ograniczę się do 40 godzin w tygodniu, to nie ma takiej możliwości.

Oczywiście wiadomo, że w miarę jedzenia apetyt rośnie. I jak człowiek więcej zarabia, więcej też z tego korzysta. Ale większość z nas, a zwłaszcza młodzi, coraz częściej mówią o równowadze pomiędzy pracą a życiem poza nią.

Część nie przejmuje się tym, że teraz najczęściej na WhatsAppie, pojawiają się wezwania: “Ojej, zachorowałam, nie mogę wziąć dyżuru, czy ktoś mnie poratuje?” Bardzo często to wybór, czy robię sobie dzień albo pół dnia wolnego, żeby odzyskać siły, zobaczyć się z córkami i z żoną, czy poratuję osobę, która jest w sytuacji podbramkowej i nie może przyjść na dyżur.

Domykam grafik własnym kosztem

Lekarz na kontrakcie może powiedzieć: “Będę pracował taką i taką ilość godzin w tygodniu, nie więcej?”

Może.

Ponieważ konktraktowcy tego na ogół nie robią, ludzie sądzą, że wy jednak się zapracowujecie z chciwości.

Na tym etapie, przynajmniej tutaj, w medycynie ratunkowej, to nie jest z chciwości.

Jestem w tej niewdzięcznej sytuacji, że układam grafik. I mógłbym powiedzieć, że to nie moja sprawa, tylko szefostwa firmy Karetki Sztumskie S.A., żeby znaleźć odpowiednią ilość ludzi. Ale jednak czuję się zobowiązany, że gdy nie znajdę osoby na dyżur, często kosztem swoich wolnych dni domykam ten grafik.

Firma, która zatrudnia dziś lekarza, woli mieć kontraktowca, czy etatowca?

Zdecydowanie kontraktowca.

Dlaczego?

Nie wiem. W momencie, kiedy się to wszystko zaczynało, tłumaczono, że te same pieniądze, które mamy na opłatę etatu, damy doktorowi w ramach kontraktu. My wtedy płacimy najniższy ZUS, reszta zostaje nam w kieszeni. Zarabiamy więcej, a szpital miał zysk w postaci mniejszych kosztów administracji.

Od tego się zaczynało. Potem rozrosło się jak jakiś pasożyt po całym systemie i absolutnie zmieniło zasady gry.

To jest w ogóle do odkręcenia, czy tak po prostu dalej będzie?

Nie mam pojęcia. Myślę, że tak, jak wszystko, po pewnym okresie zawirowań, przy odpowiednich naciskach, zachętach, pewnie się da odkręcić.

Twoje zadanie to podjęcie decyzji

Anestezjologów mamy w Polsce ok. 7 tys. Gdyby wszyscy pracowali zgodnie z kodeksem pracy po to, by zapewnić działanie szpitali, powinno być ich o 4 tys. więcej. Zatem ograniczanie liczby godzin pracy to mrzonka?

Anestezjolog musi być w danym miejscu i czasie. Tego nie przeskoczymy.

Znowu, jeżeli patrzymy na liczby bezwzględne, to jeśli chodzi o liczbę lekarzy na tysiąc pacjentów, dociągamy do średniej OECD. Natomiast mamy problem z wiekiem lekarzy. Ponadto słabo wykorzystujemy ich czas.

Pracowałem krótko w Wielkiej Brytanii. I tam część pacjentów, którzy przychodzą na oddział ratunkowy, nie widzi w ogóle lekarza na oczy. My mamy manię specjalizacji i nasze SOR-y to w dalszym ciągu izby przyjęć: internistyczna, chirurgiczna, neurologiczna i nad tym wszystkim ewentualnie lekarz ratunkowy.

Natomiast tam drobne urazy i rzeczy, które nie wymagają angażowania wiedzy specjalistycznej, obsługują odpowiednio przygotowani pielęgniarze i pielęgniarki.

Koledzy, którzy próbowali mnie przestawić z polskiego systemu na angielski, mówili: “Twój czas na pacjenta to 15 minut. Ty masz zdecydować, czy on się nadaje do wypuszczenia do domu (a jeśli tak, to z jakimi zaleceniami), czy trzeba go zostawić w szpitalu. Czyli twoje zadanie to podjęcie decyzji. A wszystko, co wcześniej, leży po stronie innego personelu, który ma to przygotować i dać ci na tacy.

Zabetonowany system

Powtarzamy, że jedną z możliwości uzdrowienia naszego systemu jest odwrócenie piramidy świadczeń. Tymczasem trzymanie starszego pacjenta w szpitalu po to, by zrobić mu kolonoskopię, o czym mówił pan na początku, temu przeczy.

My też cały czas o tym myślimy, mówimy, a to rzeczywiście ruch dokładnie w przeciwnym kierunku.

To co jest główną przeszkodą, że się nie daje tej piramidy odwracać?

Trochę się ten system zabetonował.

Przede wszystkim w Polsce lekarz, dopóki nie ma specjalizacji, jest nikim. Teraz się to troszeczkę zmienia, ale praktycznie nie mając specjalizacji, nie istnieje się w rozliczeniach z NFZ.

Mamy bardzo dobrych specjalistów. Natomiast, porównując z systemami anglosaskimi, nie mamy lekarzy z szerokimi kompetencjami. Czasami myślę, że skoro umiem zbadać dno oka, zajrzeć do ucha, zbadać neurologicznie i zszyć ranę, w polskim systemie czyni mnie to prawie omnibusem.

W systemie anglosaskim to podstawowa umiejętność każdego lekarza. Dawniej, jeszcze za PRL-u, lekarze tzw. ogólni, ograniczali się do głównie przeziębień i wszystkie rzeczy bardziej zaawansowane szły do szpitala. Co też tych szpitali nie przeciążało o tyle, że jak żeśmy wcześniej powiedzieli, diagnostyka nie była aż tak rozwinięta. No i pacjenci nie byli tak schorowani, bo choroby przyrastają z wiekiem. A nam się średnia wieku wydłuża.

To widać szczególnie po oddziałach internistycznych. Gdy zaczynałem pracować, pacjenci po osiemdziesiątce oczywiście się zdarzali, ale większość liczyła sześćdziesiąt kilka lat. A teraz – nie mówię na internie, ale już nawet na SOR-ze – większość naszych pacjentów to są osoby 80+.

Potem to zostało zabetonowane. Powstała specjalizacja z medycyny rodzinnej. Kończyłem studia w 1997 r. i właśnie w tym okresie tworzono tę specjalizację. Ludzie szli tam z przekonaniem, że będą mogli być podstawą systemu. Natomiast chyba nie dano im ku temu odpowiednich narzędzi.

Następnie trochę ich rozleniwiono stawką kapitacyjną, czyli na zasadzie “Czy się stoi, czy się leży, stawka kapitacyjna się należy”. I potem przez wiele lat trwała wojna podjazdowa NFZ z Porozumieniem Zielonogórskim, żeby jakoś wprowadzić do poziomu POZ np. diagnostykę.

Opieka koordynowana

Wydaje mi się, że te ruchy, które są teraz, czyli opieka koordynowana, idzie w tym kierunku. I zaczynam widzieć POZ-ty, które idą w to jak w dym i zaczynają płacić bardzo dobre pieniądze. Widać odpływ kadr do opieki przedszpitalnej i jakkolwiek trudno by nie było nam – szpitalnikom – w tym kierunku powinniśmy zmierzać. Wtedy naprawdę nie każdy pacjent, który ma mieć zrobioną gastroskopię, musi leżeć na oddziale.

Wydaje mi się, że te ośrodki POZ, które rozwijają opiekę koordynowaną, są raczej wokół Gdańska. Mam przykład koleżanki, kardiolożki w ramach opieki koordynowanej będącej wsparciem dla POZ. Czasami się zdarza, że podsyła jakichś pacjentów kardiologicznych na SOR, bo coś jednak wymaga nagłego zweryfikowania. Ale jest pierwszym sitem dla lekarza rodzinnego. W tradycyjnych przychodniach Podstawowej Opieki Zdrowotnej lekarz rodzinny mając wątpliwości, nie ma pacjentów dokąd wysłać. Jak wyśle pacjenta do poradni specjalistycznej, on się tam dostanie najszybciej za rok. Więc wystawia skierowanie do szpitala – pacjent trafia na SOR.

Nasza rola – specjalistów medycyny ratunkowej – jest inna. My powinniśmy się zajmować tylko tym, czy pacjent jest w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, czy nie. Jeżeli jest, to się nim zajmujemy, stabilizujemy, przekazujemy go do specjalistów. Jeżeli nie jest, to jego dalsza droga powinna się odbywać ambulatoryjnie.

Tylko że tu się dzieje to samo, co w POZ. Tzn. wypiszę tego pacjenta z adnotacją, że powinien się pojawić u kardiologa w miarę szybko, a on dostanie termin za rok albo półtora.

Kolejka ma być “uczciwa”

Na dodatek NFZ jakiś czas temu zapowiedział, że nadwykonania nie będą płacone w stu procentach. I np. olbrzymia sieć poradni Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego [UCK] w Gdańsku musiała przekładać wizyty, wydłużając kolejkę.

Wrócę do przykładu z kardiologią. Bardzo mi się podoba, że w opiece koordynowanej lekarze rodzinni mają swojego podstawowego, dostępnego kardiologa, z którym mogą się porozumieć i obgadać, co robić z pacjentem. UCK natomiast ma swoje poradnie kardiologiczne, gdzie są ludzie, którzy się zajmują bardzo specjalnymi schorzeniami, typu np. sarkoidoza serca.

W ten sposób np. ostatnio do koleżanki, która jest kardioonkologiem i u niej przed gabinetem jest sznureczek pacjentów po chemioterapii (leki nowotworowe są często bardzo kardiotoksyczne i trzeba wyczuć moment, w którym trzeba zmienić leczenie, albo jak ochronić to biedne serce) trafiła pacjentka z niewinnym schorzeniem. Skierowana do kardiologa, wylądowała nagle w tej poradni przerażona, jak się tam w ogóle znalazła.

Rozumiem, że losowanie ma zapewnić, żeby nikt się nie przepychał w kolejce?

Tak. Kolejka ma być „uczciwa”. Niedoróbka, że nie ma poradni typu kardiologia wysokospecjalistyczna.

Mnie nie wolno strajkować

Patrzy pan z przyjemnością na młodych ludzi, którzy wchodzą do tego zawodu, czy raczej myśli: “Szkoda, że nie wybrali czegoś innego”?

Z natury jestem optymistą.

Zresztą miałem i na studiach i po nich pomysły, żeby robić coś zupełnie innego w życiu. Ale tak naprawdę z każdym rokiem było coraz lepiej.

Ten system mógłby ruszyć dalej, ale tylko przy jakimś sensownym wsparciu finansowym. Nie wiem, jak to zrobić. Wiadomo, że każdy rząd, który powie, że zwiększy składkę zdrowotną, popełni harakiri. Niektórzy uważają, że to musi upaść, rozwalić się, żeby coś się zmieniło. Ja nie chcę żadnego załamania, już jedno w pandemii przeżyłem.

Bez protestów lekarzy to nawet te zmiany w finansowaniu ochrony zdrowia, które już są, by się nie wydarzyły. Ja natomiast pracuję na pierwszej linii, gdzie nie wolno mi odejść od pacjenta. Nie wolno mi strajkować. Jedyne co mogę zrobić, to po prostu podziękować za pracę w tym miejscu.

*Dr n.med. Grzegorz Faran, specjalista chorób wewnętrznych i medycyny ratunkowej, koordynator Karetek Sztumskich Sp.z o.o., dyżuruje na SOR w małym powiatowym szpitalu i dużym ośrodku uniwersyteckim, wykładowca akademicki.

Rozmowę przeprowadziliśmy dzień wcześniej nim ministra zdrowia Jolanta Sobierańska-Grenda przedstawiła propozycje zmian w systemie ochrony zdrowia. Autoryzując wywiad poprosiłem mojego rozmówcę o krótki komentarz do tego, co usłyszał podczas konferencji pani minister.

Oto co napisał:

“[Jolanta Sobierańska-Grenda] skupiła się na dwóch sprawach: system kolejkowy i ograniczenie zarobków do 240 zł brutto za godzinę.

To, że polityczka przekierowuje uwagę z prawdziwego problemu na usterki w systemie, to niestety norma. Ale mam żal do dziennikarzy, że łykają to jak pelikany. Dlaczego nikt z obecnych nie zapytał:

»Mamy jeden z najbardziej efektywnych systemów (czyli proporcja nakładów do efektów zdrowotnych) na świecie. Ale nadal wskaźniki tych efektów pozostają w tyle, nie tylko za Zachodem, ale np. za Czechami, co odczuwa każdy, kto jest zmuszony z systemu ochrony zdrowia korzystać. Czy NAPRAWDĘ uważa pani minister, że te dwie reformy POPRAWIĄ wskaźniki dostępności, śmiertelności, długości życia, Polaków??! I proszę o odpowiedź nie polityczki, a ekspertki w zarządzaniu systemem ochrony zdrowia…«”

Różnicowanie pacjentów

I drugi komentarz:

„Pani minister zdrowia użyła sformułowania »niedopuszczalne jest różnicowanie pacjentów«. Co jest absolutną nieprawdą. Różnicowanie pacjentów jest koniecznością i obowiązkiem każdego lekarza. Triage w SOR jest różnicowaniem pacjentów. Kierowanie na tzw.»krótką listę przeszczepową« jest różnicowaniem pacjentów. Karta DILO (wspaniałe rozwiązanie, które obecnie także »się zatkało«) jest różnicowaniem pacjentów.

Oczywiście, ponieważ to nasza wiedza i opinia priorytetyzuje jednych a innych pozostałych pozostawia w »zwykłej« kolejce, tworzy to możliwości nadużyć. Ale tak jak rozwiązaniem na wszechobecne łapówki był wzrost zarobków, tak samo, moim zdaniem, rozwiązaniem tego problemu będzie WZROST DOSTĘPNOŚCI DO ŚWIADCZEŃ!”