Stulecie aspiryny. Czy dawki, które przyjmuje Trump, wyjdą mu na zdrowie?

Prezydent USA Donald Trump przyznał niedawno w długim wywiadzie dla „Wall Street Journal”, że przyjmuje codziennie aż 325 mg aspiryny (wbrew zaleceniom lekarza). Ze względu na wiek raczej nie powinien przyjmować już aspiryny codziennie, nawet w niewielkich dawkach. A już na pewno nie przyjmować jej codziennie aż tyle. Dlaczego? Wyjaśnimy od początku, czyli od wynalezienia aspiryny.

A było to tak. Nasi przodkowie mieli ciężkie życie bez leków przeciwbólowych. Cierpieli, gdy bolał ich ząb, gdy mieli bolesny okres, gdy dopadło ich przeziębienie lub grypa. Bo cóż mogli na nie poradzić? Tyle że to nieprawda. Od wieków stosowano ekstrakty z wierzbowej kory.

Cofnijmy się o cztery tysiące lat

Wzmianka o wierzbie jako roślinie leczniczej pojawia już na sumeryjskiej kamiennej tablicy z Ur datowanej na około 2000 rok p.n.e. (czyli ponad 4 tys. lat temu). Późniejsze opisy leczniczych właściwości wierzbowej kory pojawiały się także w Papirusie Ebersa (z około 1500 roku p.n.e), który prawdopodobnie był kopią tekstu tablicy z Ur.

W piątym wieku przed naszą erą sporządzanie specyfików z wierzby w celu uśmierzania bólów porodowych i obniżania gorączki zalecał grecki medyk Hipokrates. Nic dziwnego, że wiedza ta trafiła także do starożytnego Rzymu. Wierzbowe ekstrakty pojawiają się w dziełach Celsusa, Dioskurydesa, Pliniusza Starszego i Galena.

Ekstrakty z wierzby powszechnie stosowano w Rzymie, świecie arabskim i Europie. Uśmierzały ból, obniżały gorączkę i – jak to dziś określamy – łagodziły stany zapalne. Przez stulecia był to jeden z niewielu tak skutecznych środków leczniczych. Silniejsze działanie przeciwbólowe miało już tylko makowe mleko, nawiasem mówiąc także znane od starożytności (ono jednak nie działa przeciwzapalnie, przeciwgorączkowo i nie usuwa przyczyny bólu).

Pierwszy syntetyczny lek? Aspiryna

Zioła pozostawały jedynymi lekami, póki w XIX wieku w Europie nie zaczęła prężnie rozwijać się młoda dziedzina chemii organicznej. Naukowcy podejmowali próby oczyszczania substancji czynnych zawartych w wielu roślinnych lekach, między innymi w korze wierzby. Kryształy związku, który nazwał salicyną (od łacińskiego salix, czyli wierzba) niemiecki chemik Johann Andreas Buchner uzyskał w 1828 roku. Mniej więcej dekadę później metodę otrzymywania skuteczniejszego wyciągu z kory wierzby, odkrył włoski chemik Raffaele Piria.

Podobne przeciwzapalne i przeciwbólowe związki znajdowano też w kilku innych roślinach. Z czasem okazało się, że to ten sam związek, który nazwano (znów od łacińskiej nazwy wierzby) kwasem salicylowym. Był skuteczny, ale jako kwas potrafił bardzo podrażnić żołądek i drogi żółciowe. Poszukiwano więc łagodniejszych alternatyw.

Francuski chemik, Charles Frederic Gerhardt, jako pierwszy otrzymał w 1853 roku kwas acetylosalicylowy. Był równie skuteczny jako środek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy, za to był łagodniejszy dla żołądka. Sęk w tym, że synteza tego związku okazała się trudna, a metody mało wydajne.

W 1894 do niemieckiej firmy Bayer dołączył młody chemik Felix Hoffmann. Zajął się między innymi poszukiwaniem substytutu kwasu salicylowego mniej drażniącego. Podobno wpadł na ten pomysł, bowiem zażywał go jego cierpiący na reumatyzm ojciec, który uskarżał się na skutki uboczne. Hoffman odkrył lepszą metodę uzyskiwania kwasu acetylosalicylowego z kwasu salicylowego trzy lata później, w 1897 roku. Wkrótce zajął się testowaniem kolejnego sukcesu, diacetylomorfiny, którą firma Bayer nazwała wkrótce heroiną, bowiem po jej przyjęciu każdy czuł się heroicznie. To jednak osobna historia.

My wróćmy do kwasu acetylosalicylowego. Był to pierwszy lek syntetyczny. Nazwa „kwas acetylosalicylowy” jest długa, więc w 1899 roku firma Bayer nadała produkowanemu lekowi nazwę aspiryny. Moment ten uważa się za początek przemysłu farmaceutycznego.

Ten początek do dziś bywa przedmiotem sporów. Chemicy Bayera nie otrzymali kwasu acetylosalicylowego jako pierwsi (zrobił to pół wieku wcześniej Charles Frederic Gerhardt), natomiast znaleźli lepszy i bardziej wydajny sposób na jego produkcję. Nie oznacza to, że tego samego leku pod różnymi nazwami nie sprzedawały wcześniej inne firmy – robiły to jednak na dużo mniejszą skalę.

Z kolei w 1949 roku w „Pharmazie” Arthur Eichengrün, szef zespołu chemików w Bayerze, stwierdził, że to on był autorem pomysłu syntezy aspiryny, a Hoffmann jedynie ten pomysł realizował. W tej opowieści pojawia się czasem i trzecie nazwisko, Heinricha Dresera, szefa zespołu testującego nowe leki.

Tak czy inaczej, trudno przecenić fakt, że z końcem XIX wieku pierwszy syntetyczny lek został wprowadzony do masowej produkcji. Aspiryna przez dekady pozostawała jedynym tak skutecznym środkiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Na kolejne leki z tej grupy trzeba było czekać aż pół wieku.

W 1982 roku Nagrodę Nobla z medycyny przyznano pośrednio za aspirynę. Otrzymali ją trzej laureaci (Sune K. Bergström, Bengt I. Samuelsson oraz John R. Vane) za wyjaśnienie, czym są prostaglandyny, jak wywołują stany zapalne oraz w jaki sposób niesterydowe leki przeciwzapalne – do których aspiryna należy – blokują ich działanie.

Przeciw udarom i zawałom?

Aspiryna długo pozostawała lekiem na gorączkę i przeziębienia. W latach pięćdziesiątych XX wieku odkryto natomiast jej właściwości przeciwzakrzepowe. Poniekąd przypadkiem.

Pacjenci, którzy przyjmowali aspirynę po wycięciu migdałków, uskarżali się na długotrwałe krwawienia po operacji. Aspiryna, jak się okazało z późniejszych badań prowadzonych w latach sześćdziesiątych, hamuje agregację płytek krwi, czyli krzepnięcie krwi.

Zwykle po urazie – czy to wycięciu migdałków, czy skaleczeniu – płytki krwi szybko łączą się ze sobą i pojawia się skrzep. Jego rolą jest zablokowanie źródła krwawienia.

Ten sam mechanizm ma jednak i drugą, niebezpieczną stronę. Gdy niepotrzebny skrzep pojawi się w naczyniach krwionośnych, może dojść do ich zablokowania i niedokrwienia. Co jest szczególnie groźne w przypadku dwóch organów: mózgu i serca. W pierwszym przypadku dochodzi do udaru niedokrwiennego, w drugim do zawału serca.

Skoro aspiryna hamuje proces agregacji płytek krwi w skrzep, to może w takim razie zapobiega udarom i zawałom – zaczęli dociekać naukowcy? Był to strzał w dziesiątkę.

Z czasem pojawiły się dowody na to, że aspiryna może zmniejszać ryzyko udaru i zawału. Niewielkie dawki aspiryny zostały powitane z ostrożnym entuzjazmem. Przyjmowanie 75 mg kwasu acetylosalicylowego na dobę zmniejsza ryzyko kilkanaście do kilkudziesięciu procent, wynikało z różnych badań.

To z pozoru niewiele, ale w skali populacji oznacza ogromne korzyści zdrowotne. Redukcja o 20 procent oznacza wszakże, że co piątego udaru lub zawału można uniknąć.

Dziś niewielkie dawki kwasu acetylosalicylowego, czyli aspiryny, można kupić w każdej aptece. Czy warto je przyjmować? To dłuższa opowieść, bowiem nie ma cudownych leków pozbawionych skutków ubocznych i ryzyka. Także aspiryna, nawet przyjmowana w niewielkich dawkach ma swoje skutki uboczne.

Nie ma leku bez ryzyka

Jak już pisałem, skuteczność niewielkich dawek aspiryny została powitana z ostrożnym entuzjazmem. Ostrożność wynikała z tego, że przeciwzakrzepowe działanie aspiryny zwiększa ryzyko krwawienia. Chcąc zmniejszyć ryzyko udaru niedokrwiennego w wyniku zakrzepu, możemy zwiększyć ryzyko krwawienia, krwotoku lub udaru krwotocznego.

Najczęściej są to krwawienia w przewodzie pokarmowym, bo kwas acetylosalicylowy (choć o wiele łagodniejszy od dziewiętnastowiecznego poprzednika, kwasu salicylowego) podrażnia śluzówkę żołądka i dwunastnicy. W mniejszym stopniu podrażnia śluzówkę jelit, stąd pojawiły się także preparaty, które uwalniają go dopiero w jelitach. To pozwala ograniczyć ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego (jednak nie eliminuje go zupełnie).

Z powodu podwyższonego ryzyka krwawienia aspiryny w niewielkich dawkach nie zalecano nigdy do codziennego stosowania osobom po 70. roku życia. U nich takie ryzyko jest najwyższe.

W 2014 roku amerykańska agencja rządowa Food and Drug Administration wydała nowe wytyczne. Według nich przyjmowanie aspiryny przez osoby, które nie miały zawału, udaru ani zakrzepu, może nie być warte podwyższonego ryzyka krwawienia. Odmówiła uznania aspiryny w niewielkich dawkach jako leku zapobiegającemu pierwszemu zawałowi lub udarowi – nie zgodziła się na uznanie aspiryny za lek stanowiący „pierwszą linię obrony” w chorobach układu krążenia.

Niemniej, jak szacowano, jeszcze dwa lata później aż 40 procent Amerykanów w wieku powyżej 50 lat przyjmowało takie nieduże dawki aspiryny z nadzieją, że zapobiegnie chorobie układu krążenia (podaję za tekstem dr Marie Savard w „Healthy Women”).

To brać aspirynę „na serce” czy nie?

Załóżmy, że jesteśmy przed siedemdziesiątką i na podwyższone ryzyko chorób układu krążenia wskazuje na przykład nasz poziom cholesterolu, podwyższone ciśnienie, nadwaga albo historia chorób serca w rodzinie. Przyjmować taką „mikroaspirynę” (baby aspirin) czy nie?

Zgodnie z wytycznymi, które Amerykańskie Stowarzyszenie Kardiologów (American College of Cardiology) oraz Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (American Heart Association) wydały w 2019 roku, „aspirynę należy stosować rzadko w zapobieganiu miażdżycowej choroby układu sercowo-naczyniowego”. Z jednego powodu – nie ma dowodów, że korzyści z jej stosowania przewyższają ryzyko.

W przypadku podwyższonego cholesterolu zalecane są przede wszystkim statyny. W przypadku nadciśnienia zalecane są interwencje niefarmakologiczne oraz leki, które je obniżają. W przypadku nadwagi – kontrola i redukcja masy ciała. Przy ryzyku zakrzepicy natomiast zalecane są leki przeciwzakrzepowe inne niż aspiryna (są to najczęściej pochodne heparyny).

Możemy aspirynę przyjmować i zmniejszymy ryzyko ewentualnego udaru niedokrwiennego lub zawału, jednak zwiększymy ryzyko ewentualnego udaru krwotocznego oraz krwawienia z układu pokarmowego.

Z badań opublikowanych w 2018 roku w „New England Journal of Medicine” – prowadzono je przez pięć lat w USA i Australii na osobach zdrowych powyżej 70 roku życia – wynikało, że przyjmowanie niskich dawek aspiryny nie zmniejsza w tej grupie ryzyka chorób układu krążenia. Zwiększa za to liczbę przypadków krwawień z układu pokarmowego.

„Przyjmowanie aspiryny przez zdrowe osoby powyżej 70, które nie miały zawału ani udaru, przynosi naprawdę niewiele korzyści” mówił BBC prof. Peter Rothwell z Oxford University. Rothwell jest ekspertem od aspiryny i zaraz do jego badań wrócimy.

Z nowszych badań wynika, że korzyści ze stosowania niewielkich dawek aspiryny widać raczej w grupie pacjentów po przebytym udarze lub zawale (zmniejsza ona ryzyko kolejnego). Z innych zaś, że efekt przyjmowania aspiryny jest największy u osób o najniższej masie ciała, a u osób o największej masie jest on niewielki (sugeruje to, że nadwaga jakoś znosi korzystny efekt aspiryny).

Dziś w większości naukowy consensus brzmi tak: jeśli jesteśmy zdrowi, ryzyko przyjmowania nawet niewielkich dawek aspiryny przez długi czas, jest jednak większe niż ewentualne korzyści. Jeśli jednak ktoś pali papierosy, ma wysokie ciśnienie, cholesterol, historię chorób serca w rodzinie – warto o przyjmowaniu aspiryny porozmawiać z lekarzem.

Niewielkie dawki aspiryny przez 25 lat?

Jest też natomiast możliwy korzystny skutek aspiryny w małych dawkach. W 2010 roku dziennikarz medyczny BBC Fergus Walsh pisał na swoim blogu tak:

„Od dziś zamierzam przyjmować codziennie niewielkie dawki aspiryny. Zamierzam to robić przez kolejne 25 lat. Jest to decyzja, którą każda osoba w średnim wieku w Wielkiej Brytanii powinna rozważyć w świetle badań, które sugerują, że aspiryna znacząco zmniejsza ryzyko zgonu z powodu wielu częstych nowotworów”.

„Nie jestem pewien, czy to słuszna decyzja”, kontynuował Walsh. „Jeśli za kilka miesięcy wyląduję w szpitalu z krwawieniem z przewodu pokarmowego i będę potrzebował transfuzji, łatwo będzie stwierdzić, że nie miałem racji. (...) Jednak przekonały mnie nowe badania wskazujące na to, że aspiryna najwyraźniej chroni przed rakiem”.

Walsh powoływał się na badania opublikowane w „Lancecie” przeprowadzone na 25 tysiącach Brytyjczyków. Wynika z nich, że codzienne przyjmowanie niewielkich dawek aspiryny zmniejsza ryzyko zgonu z powodu nowotworu aż o jedną czwartą, a zgonu z dowolnej przyczyny o 10 procent. I to, zdaniem badaczy z Cambridge, przeważa nad ewentualnym ryzykiem stosowania aspiryny.

W grupie, która przyjmowała małe dawki aspiryny, było o 10 procent mniej przypadków nowotworów prostaty, 30 proc. mniej przypadków nowotworów płuc, 40 proc. mniej przypadków nowotworów jelit i aż 60 proc. mniej przypadków nowotworów przełyku. Badani przyjmowali aspirynę przez cztery lub osiem lat, jej efekt natomiast utrzymywał się dłużej, bo przez lat dwadzieścia.

Z tegorocznych badań wynika (podawało BBC), że aspiryna w niskich dawkach zmniejsza ryzyko nowotworów także u osób z zespołem Lyncha, zwanym „dziedzicznym rakiem jelita grubego niezwiązanym z polipowatością”, w którym predyspozycja do tego rodzaju nowotworów jest rodzinna.

W 2019 roku w „Journal of Clinical Investigations” donoszono o tym, że przeciwpłytkowy efekt aspiryny może utrudniać tworzenie się przerzutów nowotworów. Było to bardzo obiecujące. Gdyby jednak aspiryna była aż tak skuteczną metodą na ich zapobieżenie, siedem lat później raczej już o tym byśmy wiedzieli.

(Naukowcy czasem prezentują obiecujące wyniki badań. Po dokładniejszym sprawdzeniu takich prac często okazuje się, że efekt był jednak słabszy lub żaden. Dlatego warto zawsze czekać, aż pojawi się wiele różnych badań wskazujących na ten sam wyniki).

Brać czy nie? To indywidualna decyzja

Czy w takim razie warto przyjmować tę aspirynę codziennie, czy nie? Cóż, jak pisał Walsh, to indywidualna decyzja.

Prof. Peter Rothwell, główny autor tej pracy, komentował dla BBC, że nie namawia wszystkich osób w średnim wieku, żeby zaczęli brać aspirynę, „jednak przeważają dowody, że może być to warte”. Szacował ryzyko krwotoku wewnętrznego bez przyjmowania aspiryny na jeden do tysiąca i oceniał, że aspiryna podnosi je dwukrotnie. Dodawał też, że ryzyko takiego krwawienia znacząco rośnie po 75. roku życia.

Nadal nie oznacza to, że aspiryna jest cudownym środkiem zmniejszającym ryzyko nowotworów. Na pewno warto ją połączyć ze zdrową dietą i stylem życia, komentowali wtedy eksperci. Bo to nasza dieta oraz styl życia – czyli także unikanie używek i ruch fizyczny – mają przemożny wpływ i na ryzyko chorób krążenia, i na ryzyko zapadnięcia na któryś z nowotworów.

Na pewno nie należy jej brać na własną rękę, jeśli cierpimy na jakieś przewlekłe schorzenie i gdy przyjmujemy inne leki. Z pewnością nie powinno się jej przyjmować w przypadku przebytej choroby wrzodowej lub jej podejrzenia ani w przypadku astmy, którą aspiryna może zaostrzyć.

Dawki przyjmowane przez Trumpa są potencjalnie groźne

Cały czas mówimy o długotrwałym przyjmowaniu aspiryny raz dziennie, w niewielkich dawkach od 50 do 100 mg aspiryny, najczęściej 75 lub 80 mg.

Tymczasem Donald Trump twierdzi, że przyjmuje codziennie aż 325 mg aspiryny (wbrew zaleceniom lekarza). Co to oznacza dla jego zdrowia?

Przede wszystkim, jak już wiemy, wyższe ryzyko krwawień i udaru krwotocznego oraz wysokie ryzyko choroby wrzodowej. Jest ono szczególnie wysokie u osób po 70-75 roku życia, a Trump jest rok przed osiemdziesiątką.

Nikt nie powinien przyjmować aż tak wysokich dawek aspiryny przez dłuższy czas bez wskazań lekarskich.

Gwoli jasności, w przypadku bólu lub przeziębienia, przyjmuje się czasem dużo wyższe dawki aspiryny, nawet do 4000 mg na dobę. Robimy to jednak przez pewien ograniczony czas. I nawet wtedy nie jest to (jak możemy przeczytać na ulotce) pozbawione ryzyka. Gdy przyjmujemy mniejsze dawki, ale przez długi czas, ryzyko jest mniejsze, ale z czasem się kumuluje.

Nie idźmy w ślady Donalda Trumpa. I pamiętajmy – każdy przyjmowany lek trzeba skonsultować z lekarzem.