Dlaczego otyłość szkodzi sercu? Jak ją leczyć?

Poniżej zredagowany zapis podcastu Drugi Rzut OKA, którego gościnią była prof. Alina Kuryłowicz.

Pani profesor ma specjalizację w zakresie chorób wewnętrznych, endokrynologii i diabetologii. Pracuje w szpitalu Orłowskiego w Warszawie, gdzie prowadzi Poradnię Leczenia Otyłości.

Sławomir Zagórski, OKO.press: Pani profesor, choroba otyłościowa to trudny przeciwnik?

Prof. Alina Kuryłowicz: Zdecydowanie. To bardzo przebiegła choroba, naprawdę. Taka, która powoli okrada naszych pacjentów z różnych aspektów życia.

Chorzy często nawet nie orientują się, jak wielkie straty z jej powodu ponieśli.

Wynika to przede wszystkim z tego, że choroba otyłościowa stanowi bazę do rozwoju ponad 200 powikłań. I to takich, których na pierwszy rzut oka w ogóle byśmy nie kojarzyli z nadmierną masą ciała. Jak np. niepłodność.

Z drugiej strony jest dużo powikłań, w przypadku których nie mamy wątpliwości, że są związane z nadmiernymi kilogramami. Mam na myśli np. chorobę zwyrodnieniową stawów, cukrzycę, czy choroby serca, o których będziemy dziś mówić.

Ciało chorego płonie

Prawdę mówiąc, o ile cukrzycę jakoś zwykle łączymy z otyłością, o tyle, związek pomiędzy chorobą otyłościową a szwankującymi sercem i naczyniami, trudniej dostrzec. Proszę wytłumaczyć tę zależność.

Zacznijmy od tego, że otyłość stanowi stricte mechaniczne obciążenie dla serca. Im większe ciało, tym serce musi pompować krew mocniej, żeby dotarła do wszystkich jego zakamarków. To najprostszy związek między otyłością a chorobami serca, w rzeczywistości tych związków jest znacznie więcej.

Pamiętajmy, że otyłość predysponuje do cukrzycy, do hiperlipidemii, czyli podwyższonego poziomu cholesterolu, do nadciśnienia tętniczego. Tymczasem te trzy choroby, same w sobie, zwiększają ryzyko miażdżycy i jej powikłań, jakimi są np. zawały serca czy udary mózgu.

Kolejny problem to kwestia zwiększonej krzepliwości krwi u chorych z otyłością. Chorzy ci są narażeni na wyższe ryzyko zatorów, zakrzepów.

Są też sprawy mniej oczywiste. Chociażby to, że ciało chorego z otyłością de facto płonie. Dlaczego? Ponieważ tkanka tłuszczowa u tych chorych objęta jest przewlekłym stanem zapalnym.

Co ważne, ów stan zapalny dotyczy nie tylko tkanki tłuszczowej, lecz uogólnia się na całe ciało. W naczyniach dodatkowo predysponuje do rozwoju miażdżycy, bo miażdżyca to przecież choroba zapalna. Ale on dotyczy też samego mięśnia serca.

Wejdę pani w słowo i spytam, czy można być otyłym i zdrowym. Często mówimy, że bardziej podobają się nam szczupłe sylwetki. Ale są też przecież piękne modelki, które mają sporą nadwagę. Są uśmiechnięte, zadowolone, ładnie się poruszają. Wygląda na to, że prowadzą aktywne, zdrowe życie. A pani mówi, że ich ciało płonie.

Bo otyłość otyłości nierówna. A tak naprawdę wszystko sprowadza się do definicji otyłości, której nie mierzymy dodatkowymi kilogramami, tylko zmianami w składzie ciała.

Są bowiem osoby, które ważą dużo, ale gros ich ciała budują mięśnie. Sprawne mięśnie, dodajmy.

I nie mówię tu o kulturystach, ale o osobach tzw. mocnej budowy, które, owszem, mają trochę więcej tkanki tłuszczowej, ale są bardzo aktywne fizycznie. W sumie zdrowo się odżywiają. Może tych kalorii jest rzeczywiście trochę za dużo, ale jedzenie jest zdrowe.

I takie osoby mają dobry skład ciała. Wówczas ta duża zawartość tkanki mięśniowej, a także tryb życia, jaki ogólnie prowadzą, nie ma złych konsekwencji dla ich stanu zdrowia.

Skinny fat

Natomiast gros naszych pacjentów z otyłością to są jednak osoby, u których dominuje tkanka tłuszczowa.

Co więcej, mamy taki fenotyp otyłości, czyli taką “twarz otyłości”, którą nazywamy “skinny fat” [szczupło-otyły]. Chodzi o osoby o prawidłowej masie ciała, które mają jednak stosunkowo dużo tkanki tłuszczowej. I z tego względu ich ryzyko metaboliczne, ryzyko kardiologiczne, jest większe.

Ponieważ tkanka tłuszczowa, która jest przeładowana materiałem energetycznym, lipidami, w pewnym momencie przestaje działać prawidłowo.

Pamiętajmy jednak, że my tej tkanki też potrzebujemy. Ona produkuje mnóstwo różnych hormonów, cytokin, regulujących pracę naszych narządów. Natomiast w sytuacji, gdy nasze komórki tłuszczowe zwane fachowo adipocytami są przeładowane, przestają produkować substancje, które są dla nas korzystne, a zaczynają wytwarzać inne, o działaniu prozapalnym.

Ściągają wówczas do tkanki tłuszczowej układ odpornościowy jako swoisty krzyk rozpaczy. Te substancje zapalne rozprzestrzeniają się po naszym ciele i dlatego mówię, że chorzy z otyłością płoną.

Przyszli otyli dorośli

Wspomniała pani o komórkach tłuszczowych. Czy osoba otyła ma tych komórek więcej, czy są one u niej większe?

No więc najbardziej boimy się takiej otyłości, w przebiegu której dochodzi do rozrostu, przerostu tych komórek tłuszczowych. Ponieważ to właśnie te przerośnięte, przeładowane materiałem energetycznym komórki tłuszczowe, działają nieprawidłowo.

Oczywiście im więcej małych adipocytów, tym większy ich potencjał, żeby przy nadwyżce energetycznej trochę “złapać” tych ekstra kalorii.

Czy my się rodzimy z pewną określoną liczbą adipocytów? A także czy ta liczba z wiekiem się zmienia?

Liczba naszych adipocytów do pewnego stopnia jest uwarunkowana genetycznie. Mamy więc jakąś predyspozycję do tego, czy będziemy krąglejsi, czy mniej krągli, ale okazuje się, że w tej kwestii kluczowe jest przede wszystkim kilkanaście pierwszych lat naszego życia. Kluczowe z kwestii namnażania się tkanki tłuszczowej.

Jeżeli adipocyty dostaną dużo energii na wczesnym etapie naszego rozwoju, będą miały świetny bodziec do tego, by się różnicować, dzielić i żeby ich przebywało. I dlatego tak strasznie martwimy się statystykami, które mówią o tym, że trzydzieści parę procent polskich ośmiolatków ma nadwagę i otyłość. Bo my wiemy, że tak naprawdę to są już na bank przyszli otyli dorośli.

To przecież żywa tkanka

Odeszliśmy od tematu serca i otyłości. Powiedziała pani, że serce musi dostarczyć krew do całego naszego ciała. Czy tkanka tłuszczowa też tej krwi potrzebuje?

To tak jakby pan pytał, czy nasz kraj potrzebuje autostrad.

Tkanka tłuszczowa jest swego rodzaju magazynem, który potrzebuje układu krążenia po to, żeby być w komunikacji z resztą ciała.

Dodajmy, że to przecież żywa tkanka.

Oczywiście. To jest bardzo, bardzo aktywny organ. Magazynuje, ale tak, jak już mówiłam, również produkuje różne hormony.

Tkanka tłuszczowa potrzebuje sprawnej komunikacji w postaci układu krążenia po to, by wymieniać substancje energetyczne. Troszkę odłożyć, troszkę uwolnić, no i przede wszystkim, żeby uwalniać do naczyń krwionośnych te wszystkie hormony, które wydziela.

Więc absolutnie układ krążenia musi dotrzeć do każdego zakątka tkanki tłuszczowej po to, by mogła ona prawidłowo funkcjonować.

Serce na siłowni

No i teraz nasze serce, nasza pompa, staje z racji nadprogramowych kilogramów przed dodatkowym zadaniem. Wyobrażam sobie, że ono pracuje tak, jakby było stale na siłowni.

Pracuje tak, jakby było na siłowni, a w dodatku, jakby mu jeszcze ktoś co pewien czas podstawiał nogę.

Serce ma trudniej, ponieważ musi pompować ciągle przeciwko wielkiemu oporowi. A z drugiej strony, pamiętajmy, że do serca też dociera krew. Krew, która wszystkie wspomniane substancje zapalne dostarcza bezpośrednio do komórek mięśnia sercowego.

I to ma swój dalszy ciąg. Wiemy bowiem, że osoby z otyłością mają większą skłonność np. do włóknienia mięśnia serca. Ten mięsień przestaje się składać z samych czynnych, pracujących mięśni, a pojawia się tam tkanka łączna, która sprawia, że serce nie jest w stanie np. dobrze się rozkurczyć.

Bardzo typową formą niewydolności serca, którą obserwujemy u chorych z otyłością, jest tzw. niewydolność z zachowaną frakcją wyrzutową.

Spróbuję to wytłumaczyć. Otóż jeżeli pacjent doznaje zawału serca i nie doczeka się w porę interwencji kardiologicznej, część jego mięśnia serca obumiera. W efekcie nie jest ono w stanie wyrzucić tyle krwi, ile powinno. Taką przypadłość nazywamy niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową.

Ale serce nie będzie też dobrze pracować w sytuacji, gdy nie jest w stanie właściwie się rozkurczyć i napełnić krwią. A tak się właśnie dzieje w sercu chorego z otyłością czy z cukrzycą, czyli powikłaniem choroby otyłościowej. Mamy wtedy do czynienia ze wspomnianą niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową związaną szczególnie z chorobą otyłościową.

Osoba, która choruje na otyłość, czuje, że z jej sercem jest coś nie tak?

Zdecydowanie odczuwa pogorszenie tolerancji wysiłku. I to jest też spore wyzwanie dla nas lekarzy, ponieważ my często przypisujemy tę gorszą tolerancję wysiłku po prostu nadmiarowym kilogramom.

Bo łatwo powiedzieć: “Gdyby był pan szczuplejszy, pewnie łatwiej byłoby panu podejść po schodach, czy przejść więcej, nawet po płaskim”. Tymczasem ta gorsza tolerancja wysiłku może wynikać z nieprawidłowej pracy serca.

Dlatego badając chorych z otyłością, musimy być czujni, żeby nie przegapić objawów niewydolności serca, choroby wieńcowej. Bo wiele objawów, które normalnie zgłasza pacjent z tymi chorobami, chory z otyłością może mieć na co dzień wskutek nadmiarowych kilogramów.

Dzieci z nadciśnieniem

Pewnie początkowo organizm próbuje sobie dać radę ze wzrostem masy ciała? Kłopoty z sercem nie pojawiają się chyba natychmiast?

Nie pojawiają się natychmiast, ale np. bardzo częstym powikłaniem otyłości u dzieci jest nadciśnienie tętnicze.

Wiemy, że to nie jest tylko kwestia dodatkowych kilogramów, ale również zmian hormonalnych, które zachodzą u chorych z otyłością. Np. w ich wątrobie dochodzi do aktywacji układu renina/angiotensyna/aldosteron, tj. głównym układzie odpowiedzialnym za podnoszenie ciśnienia tętniczego. U chorych z otyłością ten układ jest nadaktywny, do czego czasami dochodzi 2-3 lata po rozwinięciu się choroby otyłościowej. Mamy też jednak takich szczęśliwców, u których podwyższone wartości ciśnienia wystąpią znacznie później.

Trochę to zależy od genetyki. Trochę od tego, czy oni pomimo dodatkowych kilogramów są aktywni fizycznie (bo odpowiednia aktywność fizyczna determinuje nasze ciśnienie krwi), czy wysypiają się prawidłowo, czy żyją w stresie.

Można by rzec, że nadmierne kilogramy stanowią swoistą bazę, która w zależności od dodatkowych czynników będzie decydować o tym, czy choroby układu krążenia wystąpią, czy nie.

O ile nadciśnienie u osób dorosłych nikogo nie dziwi, u dzieci już tak. Z wiekiem naczynia stają się sztywniejsze i to m.in. może być powodem wzrostu ciśnienia. Przyznam się, że nie wiedziałem, że dzieci też cierpią z tego powodu i że im się w ogóle mierzy ciśnienie.

Oczywiście, że im się mierzy ciśnienie, tylko potrzebne są do tego odpowiednie mankiety do ciśnieniomierzy.

Natomiast pamiętajmy, że oprócz tego, że nadciśnienie przyspiesza rozwój miażdżycy, czyli sprawia, że tętnice szybciej sztywnieją, to w otyłości obserwujemy dodatkowo taki fenomen, jak gorsza odpowiedź na czynniki rozkurczające naturalnie naczynia. Takim czynnikiem rozkurczającym jest np. tlenek azotu. Otóż u chorych z otyłością odpowiedź na tlenek azotu jest gorsza.

Reasumując, otyłość predysponuje zarówno z powodu obciążenia mechanicznego, jak i z racji zmian hormonalnych i metabolicznych, które zachodzą w naczyniach do tego, żeby wartości ciśnienia były wyższe. A z kolei redukcja masy ciała fantastycznie to ciśnienie obniża.

Motywacja prozdrowotna

Jaki my dziś mamy oręż do walki z tą chorobą?

Szczęśliwie z roku na rok jesteśmy coraz lepiej uzbrojeni do walki z chorobą otyłościową. Aczkolwiek nie lubię słowa “walka”. Wolę mówić o leczeniu tej choroby.

Zawsze podstawą pozostaje to, co nazywamy modyfikacją stylu życia.

Do modyfikacji stylu życia trzeba być przede wszystkim odpowiednio zmotywowanym. A to nie takie łatwe. Poza tym otyłość nie pojawia się z dnia na dzień. Można się do niej przyzwyczaić.

Nie wiem, czy można się przyzwyczaić. Choć w pewnym sensie tak. Bo przecież z wiekiem przyzwyczajamy się nawet do tego, że coś nas boli, do jakichś niedogodności czy niedoskonałości naszego organizmu.

Proces przyrostu kilogramów zachodzi wolno, ale jednak w którymś momencie, jeżeli zdamy sobie sprawę, do jakiego stopnia jest on groźny, powinniśmy zdecydować, że coś chcemy z tym zrobić.

Więc zakładam, że przychodzi do mnie pacjent już w jakiś sposób zmotywowany. Ta motywacja może być różna. Najbardziej się cieszę, gdy jest to motywacja prozdrowotna.

Bo przecież my walczymy o lepszą jakość życia. Więc nie motywacja estetyczna, tudzież rodzinna, np. ślub córki lub nadchodzące wakacje. To są bardzo częste powody, dla których pacjenci szukają pomocy. Tymczasem nam zależy na tym, żeby oni żyli długo i szczęśliwie. No i oczywiście środkiem do tego celu, do poprawy jakości życia i wydłużenia życia, jest redukcja masy ciała.

I tak jak już wspomniałam, podstawą jest zmiana nawyków.

Tu chodzi głównie o mądre odżywianie. Takie, które będzie towarzyszyło naszemu pacjentowi przez lata.

Zachęcamy wszystkich do aktywności fizycznej, bez dwóch zdań. Do takiej przede wszystkim poza treningowej aktywności fizycznej, do szukania okazji do ruchu. To podstawowa kwestia, bo czas na trening czasem jest, a czasem go nie ma. A tu chodzi o wyrobienie nawyku ruszania się.

Naprawienie relacji z jedzeniem

Nawyki żywieniowe są mocno w nas zakorzenione. Łatwiej pani namówić pacjentów, żeby się ruszali, czy żeby zmienili sposób odżywiania?

Tutaj nie ma zasady. Są osoby, które znacznie chętniej zmienią nawyki żywieniowe, za to mówią: ‘Tylko proszę nie kazać mi się ruszać’.

A są takie, które są bardzo aktywne, ale nie chcą niczego zmienić w swoim sposobie odżywiania. Niestety, żadna strategia w pojedynkę nie gwarantuje sukcesu. To zawsze musi iść w parze, tylko trzeba wynegocjować z pacjentem sensowny kompromis.

Natomiast pamiętajmy, że mamy teraz wielkie wsparcie, również w zmianie nawyków, jakie dają nam nowoczesne leki. Nowe leki zarejestrowane do leczenia choroby otyłościowej to absolutny przełom.

Dla nas – lekarzy, bo mamy skuteczne narzędzie i przede wszystkim dla pacjentów, bo oni dostają realną szansę pomocy. To leki, o których ja zawsze rozmawiam z moimi pacjentami w takim kontekście, że: “To jest dla pana/pani pomoc. Pomoc w naprawieniu relacji z jedzeniem. Ta pomoc sprawi, że będzie pan/pani w stanie dokonywać mądrych wyborów. Powiedzieć ‘stop’ w pewnym momencie w trakcie posiłku i opanować zaglądanie do lodówki w ciągu dnia”.

Te leki naprawdę tak działają, przez to, że wpływają na nasze poczucie głodu i sytości.

Boimy się o pacjentów, którzy nie jedzą

Czy one nie zniechęcają nas też trochę do jedzenia? Słyszałem relacje pacjentów, którzy mówili, że jest im po nich niedobrze i w związku z tym tracą ochotę na jedzenie.

To prawda, że ich najczęstsze działanie niepożądane to nudności, zgagi i tego typu sensacje. Ale trzeba pamiętać, że to się zdarza czasem i zawsze jest to kwestia dobrze dobranej dawki. Dążymy bowiem do tego, żeby leczenie było możliwie dobrze tolerowane przez pacjenta. No i oczywiście przynosiło efekty. Najczęściej silne działania niepożądane odczuwają ci pacjenci, którzy na własną rękę, zwiększają dawki leków, bo chcą osiągnąć szybki efekt.

A nam wcale nie zależy na tym, żeby pacjent nie jadł. My o tych pacjentów, którzy nie jedzą, wręcz się najbardziej boimy. Bo wiemy, że oni stracą w tym procesie redukcji masy ciała tkankę mięśniową, o którą my z kolei bardzo walczymy.

Nas cieszy redukcja masy ciała taka bardzo spokojna – na poziomie dwóch kilogramów miesięcznie, co dla wielu naszych pacjentów jest trudne do zaakceptowania.

Ja zawsze tłumaczę, że tu chodzi o to, żeby nasz organizm nie traktował leczenia jako ataku na swój dobrostan. W momencie, kiedy redukcja masy ciała jest stopniowa, organizm mówi: “W porządku. Z taką utratą energii jestem się w stanie pogodzić”.

Zalety nowoczesnych leków

Mówi pani o wolnej utracie masy ciała. A ja się spotkałem ze zdaniem, że jeśli osoba biorąca nowoczesny lek nawet nie traci na wadze, tylko już więcej nie przybiera, to też należy to uznać za sukces. Zgodzi się pani z takim podejściem?

Absolutnie tak. Bo zawsze, gdy rozmawiam z pacjentami, czy to dobry moment na włączenie leczenia, pytam się, jak wyglądały zmiany jego, czy jej masy ciała w ciągu ostatnich lat. I okazuje się, że np. systematycznie z roku na rok przybierali 5-7 kg.

Wtedy mówię: “No dobrze, możemy nie włączyć leczenia, ale proszę sobie wyobrazić, ile będzie pan/pani ważył/a za 5 lat”. I to jest argument koronny za leczeniem.

Trzeba też pamiętać o tym, co dodatkowo dają nam te leki. Oprócz tego, że redukują masę ciała, powodują, że jesteśmy zdrowsi, ponieważ wpływają na poziom naszego cukru, cholesterolu, na wartość ciśnienia tętniczego, na redukcję stłuszczenia wątroby, poprawiają funkcję nerek.

To wszystko przekłada się na to, że jesteśmy zdrowsi i to jest tak naprawdę główny cel w stosowaniu tych leków i w leczeniu choroby otyłościowej. Cieszymy się, że one redukują masę ciała, ale dodatkowo dają te wszystkie korzyści, które przekładają się na to, że nasi pacjenci żyją zdrowiej, dłużej i szczęśliwiej.

Niestety, mamy w Polsce kłopot z dostępnością do tych leków, ponieważ nie są to tanie preparaty. Jeszcze niedawno mówiono, że są one przeznaczone dla pacjentów z cukrzycą i że osoby, które chcą schudnąć, a wcale nie są specjalnie otyłe, zabierają te leki cukrzykom.

Ta sytuacja się zmieniła. Mamy dziś preparaty, które są już stricte zarejestrowane do leczenia chorych z otyłością. Ich dostępność jest już całkiem przyzwoita.

Kwestią pozostaje cena. Na razie te leki rzeczywiście są drogie, ale zawsze mówię pacjentom o bilansie korzyści i strat. Mam dużo pacjentów, którzy wiele do tej pory inwestowali w różne suplementy, które nie przynosiły żadnego efektu.

Zawsze wolę, żeby w tej sytuacji zainwestowali w lek.

Natomiast, oczywiście pracujemy nad tym, żeby spróbować przynajmniej w niektórych ośrodkach rozpocząć programy, gdzie pacjent miałby dostęp do refundacji leczenia preparatami zarejestrowanymi do terapii choroby otyłościowej. W tej sprawie Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości negocjuje z Ministerstwem Zdrowia.

Na razie refundacji nie ma?

Na razie refundacji we wskazaniu “otyłość i nadwaga” nie ma.

Jakiego rzędu jest to wydatek?

Mniej więcej od 500 do dwóch tysięcy zł miesięcznie. Więc są to niebagatelne kwoty.