To sąd decyduje, że coś jest błędem lekarskim, nie biegły. Rozmowa o kulisach pracy biegłego

Sławomir Zagórski, OKO.press: Panuje opinia, że w słabo funkcjonującym systemie praworządności biegli są u nas też słabym ogniwem. Że jest ich niewielu. Że są źle opłacani. A jeśli chodzi o sprawy związane z medycyną, lekarze niechętnie oceniają pracę kolegów i stąd jeszcze trudniej o biegłych.

Prof. dr hab. n. med. Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka*: To wszystko prawda.

70 zł 32 gr za godzinę

Od jak dawna jesteś biegłą i dlaczego się na to zdecydowałaś?

Nie pamiętam dokładnie jak długo, ale na pewno ponad 10 lat w Sądzie Okręgowym w Warszawie. W tym roku dostałam nowe mianowanie do 2029 roku.

A dlaczego się zdecydowałaś? Pewnie dlatego, że Cię prosili. Mówili, że nie mają biegłych.

Jak to było z pierwszym powołanie mnie na biegłego, nie bardzo pamiętam. Chyba ktoś ze znajomych czy adwokatów zgłosił się do mnie, żebym napisała jakąś prywatną opinię. Zwykle tego nie robię. Może czasem, ale nie biorę za to nigdy pieniędzy. Rzeczywiście bywa, że o dodatkową, prywatną opinię lekarza specjalisty proszą rodzice i chyba takie były początki mojej działalności.

A potem to mnie po prostu wciągnęło. Wiem na pewno, że po pierwszych pięciu latach tej pracy sama byłam zainteresowana.

Ja jako profesor mam 70 złotych 32 groszy za godzinę, a lekarz, z tytułem doktora ma chyba 30 złotych. To mniej niż sprzątaczka.

Wynagrodzenia biegłych regulowane są ustawą z dnia 24 kwietnia 2013 roku i od tego czasu to się nie zmienia. Ja oczywiście nigdy nie występowałam o zwiększoną stawkę.

Nie wiem, czy to prawda, ale wszyscy mi mówią, że jestem jedynym w Polsce neonatologiem na liście zaprzysiężonych biegłych.

6-7 tomów akt po 200 stron

Jak wygląda praca?

Dostaję telefon z Sekretariatu Sądu z pytaniem, czy mogą mi przysłać dokumentację sprawy. Zawsze pytam, czy ona na pewno dotyczy neonatologii. Pytam też o inne szczegóły. A jak już sprawę przyjmę i mam dokumentację w ręku, siadam i czytam wszystko od deski do deski.

Po czym piszę swoją ocenę, poprzedzając ją przytaczaniem dokumentów, na podstawie których ją sporządzam.

Muszę też wpisać do karty pracy, ile dokładnie czasu na co poświęciłam. Znasz mnie, więc wiesz, że tę liczbę godzin wpisuję zawsze bardzo uczciwie.

Abstrahując od wynagrodzenia, to jest bardzo ciekawa praca. Nigdy nie przypuszczałam, że aż tak bardzo.

Teraz gdy jestem na emeryturze, mam tych spraw jeszcze więcej. Ale chętnie się podejmuję, bo nie dość, że – jak mówiłam – jest to ciekawe, zmusza mnie także do bycia na bieżąco.

Jako szefowa Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego stworzyłam pierwsze standardy opieki nad noworodkiem w Polsce. Aktualizujemy je co 2 lata. Teraz jest już piąta ich edycja.

To bardzo pomocne dla nas – lekarzy, bo w każdym oddziale neonatologicznym w Polsce, gwarantuję ci to, jest ta książka, której aktualne wydanie z 2023 roku liczy ponad 600 stron. To także bardzo pomocne dla biegłych. I też bardzo pomocne dla adwokatów, dla ludzi, którzy skarżą lekarzy. Oni naturalnie też mają prawo na te standardy się powoływać.

Ale w hierarchii ważności przy przygotowaniu oceny liczy się najpierw rozporządzenie ministra i standard opieki okołoporodowej. Wszedł on w życie w roku 2019, więc powinien być już unowocześniony.

Na drugim miejscu są wspomniane rekomendacje towarzystw. I wreszcie liczą się doświadczenia osobiste lekarza, na które biegły może się czasem powołać, ale to zawsze jest dość śliskie.

Ja oczywiście jako biegły nie mogę powiedzieć, że kogoś znam, choć – niestety – znam prawie wszystkich neonatologów w Polsce.

Nie wezmę np. żadnej sprawy z Poznania, bo tu pracowałam 28 lat. Z Warszawy czasem biorę, ale nigdy dotyczącej szpitala przy ul. Karowej, gdzie byłam długo kierownikiem Kliniki.

Z drugiej strony musisz pamiętać, że to sąd decyduje o tym, że coś jest np. błędem lekarskim, a nie biegły.

Biegły musi ustalić związek przyczynowo-skutkowy, tzn. wykazać nieprawidłowości (jeżeli takie są) i wykazać ich powiązanie z powikłaniami (jeżeli takie są), które te nieprawidłowe działania wywołały.

Wszystko musi być udokumentowane

Ale sąd się nie zna i bazuje na twojej opinii.

Jak wspomniałam, biegły pisze o nieprawidłowościach. I dlatego te standardy tak bardzo nam pomagają.

Oczywiście odwołuję się też do światowych standardów. Szukam, szperam. Po raz kolejny podkreślam, że to bardzo ciekawa i inspirująca praca, ale pochłaniająca bardzo dużo czasu.

I bardzo odpowiedzialna.

Muszę w swojej opinii napisać, że coś było np. niezgodne ze standardem. Albo, że było to zaniedbanie organizacyjne – a tych jest sporo.

W Polsce od końca ubiegłego wieku obowiązuje perinatologiczny system tzw. opieki trójstopniowej. Nie można więc od lekarza pierwszego stopnia i od dyrekcji takiego szpitala wymagać, by zrobiono w nim np. wszystkie badania diagnostyczne. To po prostu niemożliwe.

Ale lekarz pracujący w placówce pierwszego stopnia ma obowiązek skonsultować trudniejszy przypadek. Czasem musi starać się odesłać pacjenta do bardziej wyspecjalizowanego ośrodka.

Jeżeli ktoś z wyższego stopnia mu odmówi, w takiej sytuacji trudno uznać go za winnego. Ale przede wszystkim wszystko musi być udokumentowane. Bo to, co jest nieudokumentowane w dokumentacji medycznej, w Sądzie nie ma żadnego znaczenia, a biegły przecież tylko na tym się opiera. Stąd tak dużo czasu zajmuje nam dokładne czytanie akt.

Zawsze mówiłam swoim asystentom, że wszystko ma być w papierach. „Jak dzwonicie w nocy do Kornackiej i ona mówi, że macie zrobić to, czy tamto, pamiętaj, wpisz to w dokumenty, że zrobiłaś/eś to na polecenie szefa. Ja mogę nie mieć racji, bo nie widzę pacjenta. Jak chcesz, przyjadę. Jak nie chcesz, to nie, ale zrób odpowiedni wpis. Bo ja ciebie chcę chronić. Bo to już jest moja odpowiedzialność”.

„Pamiętajcie. Decyzji o zaprzestaniu resuscytacji dziecka, o minimalizacji leczenia, o odstąpieniu od intensywnej terapii, nie można zostawić lekarzowi dyżurnemu, zostawić młodym lekarzom. To musi zrobić szef oddziału czy jakiś starszy, doświadczony lekarz. I jeszcze raz podkreślam, to trzeba udokumentować i jasno wytłumaczyć rodzicom dziecka”.

To wszystko, o czym teraz mówię, jest ważne przy przygotowaniu opinii, którą piszę na zlecenie Sądu.

Oczywiście są strony, które biegłego nie interesują. Np. Sąd pisze, że powołuje kogoś na świadka. Jest bardzo dużo rachunków. Ja czasem rachunki też przeglądam, bo to bywa ważne. Że np. rodzice dokumentują wydatki, jakie ponoszą za rehabilitację dziecka czy za inne specjalistyczne nierefundowane przez NFZ świadczenia.

Jak podkreśliłam, tych stron może być bardzo dużo. Zaznaczam te, które są dla mnie najważniejsze i potem do nich wracam.

Mnie się nie uda podejść

Z mojej niedawnej rozmowy z adwokatem zajmującym się m.in. błędami medycznymi wynikało, że biegli często pisząc opinię, nie dopatrują się błędu. Zmieniają zdanie dopiero po zapoznaniu się z pytaniami ze strony pełnomocnika.

No to ja z pozycji biegłego mogę powiedzieć, że pytania, jakie stawiają pełnomocnicy, są czasem żenujące i wykazują ich kompletną niewiedzę. Pełnomocnik powinien jednak przygotować się do sprawy, którą chce reprezentować. Ma takie możliwości.

Jeżeli chodzi sprawy z zakresu neonatologii, najczęściej padają pytania dotyczące położnictwa czy przebiegu porodu. A ja jako biegły, nigdy nie odpowiadam na żadne pytanie, które dotyczy biegłego z innej dziedziny. Zwykle potrafię udzielić na nie odpowiedź, ale nigdy tego nie robię.

Neonatolog zajmuje się dzieckiem od chwili urodzenia. Nie zajmuje się natomiast tym, co działo się z matką wcześniej. Nie zajmuje się przebiegiem ciąży ani porodu. To bardzo ważne, żeby nie wychodzić poza własną działkę.

Podobnie jak przy sporządzaniu opinii, tak samo jest w Sądzie. Bardzo rzadko jestem wzywana na świadka do Sądu, ale to się zdarza. Teraz zwykle on-line – to duże ułatwienie dla biegłego. Jedna albo druga strona życzy sobie, żeby biegły się stawił na rozprawę i Sąd się do tego przychyla.

Zdarzają się wtedy tendencyjne pytania.

Nie dlatego, żebym była taka zadufana w sobie, ale mam już trochę doświadczenia. Przeszłam też odpowiednie szkolenia.

Sama też w Warszawskiej Izbie Lekarskiej prowadziłam szkolenia dla prokuratorów. Zdziwiłam się, jak mnie o to poproszono. Ale w efekcie było ciekawie. Uczestnicy byli zadowoleni. Nie chcieli mnie puścić.

Są sprawy niezasadne

Gdy patrzysz na całość spraw, którymi się zajmowałaś, masz wrażenie, że większość z nich była zasadna? Czy też wydaje ci się, że spora część w ogóle nie powinna trafiać do Sądu i wymagać opinii biegłego?

Dobre pytanie.

Moim zdaniem są sprawy niezasadne. Patrząc z punktu widzenia rodziców, oni mają naturalnie pełne prawo dochodzić w Sądzie czy lekarze działali poprawnie, czy wszystko odbyło się zgodnie ze sztuką medyczną. Natomiast pełnomocnik mógłby ich czasem lepiej ukierunkować.

Jakie sprawy z zakresu mojej specjalności są niezasadne? Przede wszystkim te, dotyczące ekstremalnie małej masy ciała, czyli bardzo niedojrzałych dzieci. Takie sprawy są nie do wygrania przez rodziców, ponieważ wytłumaczeniem wszystkich aspektów niedojrzałości dziecka, jest oczywiście sepsa.

Sepsa to sprawa medialna. Natomiast trzeba spojrzeć na to zupełnie inaczej. Jeżeli ciężko chory pacjent, wszystko jedno w jakim wieku, trafia na oddział intensywnej terapii, zakażenie jest po prostu nieuniknione. Nie jest możliwe, żeby w szpitalu, jeżeli pacjent leży 3 tygodnie, 5 tygodni, 3 miesiące, nie doszło do zakażenia.

To trzeba zrozumieć. Zakażenia są, były i będą. I oczywiście jest tragedią, jeżeli pacjent umiera z powodu sepsy, ale trzeba też się zastanowić, jaki to jest pacjent.

I tutaj biegły ma ogromne, że tak powiem, pole do popisu.

Więc często opiniuję sprawy dotyczące sepsy. Jeśli zdarzy się, że sepsa występuje u donoszonego dziecka, w pierwszej dobie życia, zawsze jest to przyczyna wewnątrzmaciczna. Muszę wtedy spojrzeć na matkę, na cały przebieg ciąży.

Ale większość spraw, jakie do mnie trafia, to przede wszystkim sprawy dotyczące niepełnosprawności dzieci. Dziś potrafimy ratować maleńkie – 500-, 600-, 700-gramowe dzieci. Niestety, ceną za ich uratowanie może być niepełnosprawność.

Jeżeli uratujemy 500-gramowe dziecko, to zawsze piszę, że należy mu się pomoc ze strony państwa i to w najwyższym wymiarze. Ale nie można za ewentualną niepełnosprawność skarżyć szpitala i lekarzy.

Jeżeli rodzice widzą empatię

Twierdzisz jednak, że rodzice mają prawo dochodzić, czy do tej niepełnosprawności lekarze się nie przyczynili.

Tego naturalnie nie neguję. Powtarzam, że mają prawo.

Ale dodam, że bardzo wielu spraw można by uniknąć, jeżeliby się zadbało o dobrą komunikację z pacjentem. Jeżeli rodzice widzą empatię, widzą nasz wysiłek, widzą rzetelnie z empatią przekazaną informację, to zrozumieją, że czasem dziecko jest nie do uratowania. Albo, że jego mózg niestety będzie uszkodzony z powodu wielu wewnątrzmacicznych lub pozaurodzeniowych czynników ryzyka i często nie decydują się pozywać szpitala. Bo nie jest to uzasadnione, a pochłonie dużo pieniędzy, czasu i stresu związanego ze sprawą sądową.

Nam zresztą nie wolno mówić, że dziecko będzie uszkodzone. Możemy powiedzieć tylko, że jest wysokie ryzyko przyszłych zaburzeń. Nigdy nie możemy np. powiedzieć, że dziecko, które opuszcza oddział neonatologiczny, nie będzie widziało, słyszało. A, niestety, to się zdarza.

Nie rozumiem, jak lekarz może używać takiego określenia.

Lekarz wypisujący dziecko z oddziału neonatologicznego musi całościowo nakreślić wyjściowy i ostateczny problem kliniczny oraz określić przypuszczalne rokowanie zwykle na najbliższy (jeden-dwa miesiące) okres życia.

Reasumując, trzeba wymienić wszystkie czynniki ryzyka wystąpienia niepełnosprawności. Ale my nie potrafimy powiedzieć, jaki będzie stopień uszkodzenia układu nerwowego, ponieważ mózg dziecka jest bardzo plastyczny. Dlatego tylko systematyczne monitorowanie rozwoju dziecka z „trudnym startem po urodzeniu” przez wielu specjalistów jest tak ważne i pozwala biegłym na dokonanie rzetelnej opinii.

Gdy mówisz o komunikacji, to za nią jednak odpowiadają lekarze.

Oczywiście.

Zawsze piszę o komunikacji, bo rodzice często twierdzą, że o niczym nie wiedzieli. Nie wiem, do jakiego stopnia jest to prawdą, a w jakim stopniu emocje rodziców te zeznania przysłaniają. Czytam zawsze, to oczywiste, zeznania rodziców, ale muszę znać i opierać się na stanie faktycznym zdarzenia. Mogłabym nie dać wiary rodzicom, ale nie mogę – prawda? Muszę napisać, że rodzice wskazują na brak rzetelnych informacji i wymieniam wszystko, co powinno mieć miejsce.

Przy właściwej komunikacji można by uniknąć połowy spraw.

Jeżeli po śmierci dziecka rodzice potrafili przyjść do mnie i powiedzieć, że dziękują mi za opiekę, to dla lekarza jest to coś wspaniałego. Bo przecież my sami przeżywamy śmierć każdego leczonego przez nas dziecka.

Nigdy nie umiałam rysować, ale rodzicom rysowałam. Kreśliłam, co może być w głowie dziecka, w jego mózgu, w brzuchu. To na tym także polega komunikacja.

Neonatolodzy mają specjalnego pacjenta

A czy dostrzegasz w swojej pracy biegłego niechętny stosunek pacjentów do lekarzy podsycany latami przez władze? Jakby dybanie na ich błędy.

W mojej specjalności tego nie odczułam.

Pamiętaj, że neonatolodzy mają specjalnego pacjenta i zwykle wspaniałych rodziców.

Ale z drugiej strony to bardzo szczególny kawałek medycyny, gdzie może się tyle zdarzyć, gdzie jest bardzo dużo emocji. Rodzi się dziecko, wszystko ma być dobrze, a czasem nie jest.

Śmierć małego dziecka, ale także konieczność pobytu na oddziale intensywnej terapii noworodka, jest bardzo trudnym przeżyciem dla rodziców. Jednak spraw związanych ze śmiercią noworodków jest niewiele.

Tak jak mówiłam, większość spraw sądowych dotyczy niepełnosprawności dzieci. No i zawsze pada pytanie o ciąg przyczynowo-skutkowy, o poród. A ja nie mogę tego powiedzieć, bo to jest pytanie do położnika. Gdy był bardzo trudny poród, oczywiście zaznaczam to w opinii, pisząc „dziecko z trudnego porodu”.

Ale nie dlatego, że mój mąż był położnikiem, a mój syn jest położnikiem, chylę czoła przed tą specjalnością. Diagnostyka zagrożenia płodu jest stale niedostateczna, naprawdę. No bo co oni mają? Mają KTG. Nie ma EKG płodu, nie stosuje się płodowych pulsoksymetrów.

My – neonatolodzy mamy urodzone dziecko, któremu natychmiast zakładamy pulsoksymetr i sprawdzamy, czy jest wysycenie tlenem. Robimy EKG, teraz już coraz częściej od razu, na sali porodowej. Więc mamy zdecydowanie łatwiejszą sytuację.

*Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka – emerytowany profesor pediatrii i neonatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Pierwszy kierownik założonej w 2002 roku Kliniki Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka WUM. Wcześniej przez 28 lat praca w Klinice Neonatologii Akademii Medycznej w Poznaniu. Doktorat – rok 1980, habilitacja – 1993 roku, tytuł profesora – 2000 roku. Długoletni Prezes Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego i Konsultant Wojewódzki w dziedzinie neonatologii dla województwa mazowieckiego, Członek Zarządu Krajowego Funduszu na Rzecz Dzieci. Prezeska Fundacji Koalicja dla Wcześniaka.