Zorganizujmy system szpitali tak, jak zorganizowane jest państwo. To sposób na efektywną reformę

Już tylko tych kilka wskazanych wątpliwości pokazuje, że w procesie reformowania systemu ochrony zdrowia nie ma miejsca na zasadę dobrowolności udziału. O wszystkich decyzjach powinny decydować mapy potrzeb zdrowotnych oraz pracujący na ich bazie zarządzający i regulujący systemem w regionie.

Aby ustawa o szpitalnictwie mimo wszystko mogła trwać, dla promowania idei konsolidacji i restrukturyzacji oddziałów i szpitali, Ministerstwo Zdrowia wymyśliło dość kuriozalne rozwiązanie płacenia za nic nierobienie. Szpital zamykający oddział, np. położnictwo, przez okres dwóch kolejnych lat ma mieć zagwarantowane finansowanie zamkniętego położnictwa kwotą połowy należnego ryczałtu za poprzedni rok. W ten sposób o zamknięciu dowolnego zakresu świadczeń w szpitalach przestają decydować względy merytoryczne i potrzeby zdrowotne regionu. Przedstawione zmiany nie są z punktu widzenia istnienia szpitali powiatowych niebezpieczne, ale to koniec dobrych informacji dla tych jednostek. Bezpośrednim uderzeniem w bezpieczeństwo egzystencjalne szpitali powiatowych i wszystkich innych będących w złej kondycji finansowej stało się przywrócenie limitów na badania obrazowe kosztochłonne (kolonoskopia, endoskopia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny) i wybrane zakresy porad specjalistycznych w ramach AOS. Do tego dochodzi wprowadzenie zasady rozliczania świadczeń wykonanych ponad wartość umowy (nadwykonania) za świadczenia nielimitowane (diagnostyka kosztochłonna) oraz operacyjne leczenie zaćmy, określone porady specjalistyczne w AOS i rehabilitację nie po każdym zakończonym kwartale roku a dopiero po zakończeniu całego roku rozliczeniowego. Te zmiany oznaczają mniejsze przychody dla szpitali powiatowych za wykonane świadczenia i nieoprocentowane kredytowanie NFZ. A to dopiero złe jeszcze gorszego (dla szpitali powiatowych) początki.

Planowane wprowadzenie minimalnego wymogu zatrudnienia pracowników ochrony zdrowia w wymiarze co najmniej połowy etatu, nie tylko w podstawowym miejscu pracy, ale również we wszystkich miejscach kolejnych i obowiązek uzyskania zgody na pracę dodatkową, ograniczą dostępność kadry medycznej do dodatkowych miejsc pracy. Dodatkowymi miejscami pracy są szpitale powiatowe i poradnie specjalistyczne. Równie krytyczne dla szpitali powiatowych będzie zrealizowanie hasła „koniec z walizkami”, jeśli nie będzie temu towarzyszyła szybka ponowna wycena świadczeń, która pozwoli na pozostawienie niewykorzystanych środków finansowych w podstawowych zakresach działania szpitala powiatowego (choroby wewnętrzne, chirurgia ogólna, ginekologia z położnictwem, pediatria). Inaczej szpital powiatowy nie wykona zadanego ryczałtu i straci niewykorzystane środki finansowe. Wszystkie te działania Ministerstwa Zdrowia razem wzięte pokazują, że mamy do czynienia z próbą bezładnego i pozbawionego merytorycznych podstaw wymuszenia zmniejszenia liczby szpitali, głównie powiatowych. Trudno przypuszczać, żeby w przypadku Ministerstwa Zdrowia mogły być to działania nieświadome.

Żeby szanse tych likwidacji jeszcze bardziej zwiększyć, ponownie pomocną dłoń wyciąga NFZ, rozpoczynając akcję nakładania na szpitale wielomilionowych kar finansowych za wcześniej popełnione wykroczenia. Oczywiście, skoro jest wina, powinna być też i kara, ale nie w sytuacji, kiedy karzący okazuje się współwinnym. Tu najlepszym przykładem niech będzie szpital powiatowy w Miastku, który właśnie otrzymał decyzję o karze NFZ w wysokości 13 mln zł, która to kwota miałaby zostać potrącona z funduszy przeznaczonych na leczenie chorych. NFZ od lat miał świadomość tych i innych nieprawidłowości, tolerował je i nie reagował. NFZ znał miesięczne i roczne kwoty, jakie musiał płacić konkretnemu szpitalowi powiatowemu za wykonanie konkretnych procedur i przez lata nic z tym nie robił. Dopiero kiedy Premier Donald Tusk publicznie wyraził swoje oburzenie i kierownictwu resortu zdrowia i NFZ zagroził dymisjami, NFZ przystąpił do osądzania zła i zasądzania surowych kar. Chociaż to neurochirurdzy wyłudzili środki finansowe a NFZ mając świadomość wyłudzeń nie zareagował, kara spotka szpital i jego pacjentów. To szpital powiatowy utraci 13 mln zł z ryczałtu dedykowanego leczeniu chorych ludzi i resztki płynności finansowej. Czy tak ma wyglądać realizacja hasła Ministerstwa Zdrowia „Porządkowanie systemu – bezpieczeństwo pacjentów i placówek”?

Uporządkowania i doprecyzowania wymaga kwestia udziału, podległości i zasad finansowania szpitali specjalnego znaczenia (szpitale kliniczne, specjalistyczne instytuty, szpitale pomnik, etc.) oraz szpitali resortowych (MSWiA i MON). Szpitale specjalne i resortowe, które w ramach wojewódzkiej sieci szpitali będą wykonywać świadczenia medyczne finansowane ze środków publicznych, powinny podlegać tym samym przepisom i być zależne od tych samym struktur zarządczych jak publiczne szpitale systemowe. Dopuszczenie do sytuacji, w której szpitale specjalnego znaczenia i/lub szpitale resortowe realizując świadczenia medyczne w ramach koszyka świadczeń medycznych, pozostawałyby poza nadzorem wojewódzkiego gospodarza systemu ochrony zdrowia, zdecydowanie utrudniłoby zaplanowanie logicznej polityki zdrowotnej dla województwa i regionu. W dyskusji nad rolą szpitali klinicznych, jedną z opcji do rozważenia, powinno być uniezależnienie szpitali klinicznych od uczelni medycznych, a dyrektorów szpitali klinicznych od władz uczelni medycznych. Organem założycielskim zarówno dla uczelni, jak i pośrednio dla szpitali klinicznych jest Ministerstwo Zdrowia, dlatego proces rozdziału uczelni i szpitala nie powinien być proceduralnie skomplikowany. Wspomniana już wcześniej zasada udziału wszystkich jednostek ochrony zdrowia, tworzących wojewódzki system ochrony zdrowia w zadaniach w zakresie edukacji przed- oraz podyplomowej, czyni bezzasadnym zarzut negatywnych edukacyjnych konsekwencji uniezależnienia szpitali klinicznych od uczelni medycznych. Dla uczelni medycznej zmieni się jedynie podmiot, któremu zlecą realizację zadań dydaktycznych.

Z trudniejszą sytuacją mamy do czynienia w przypadku szpitali resortowych, dla których podmiotem tworzącym jest odpowiednio minister spraw wewnętrznych i administracji lub minister obrony narodowej, gdy działalność lecznicza jest regulowana ustawą o działalności leczniczej, a finansowanie świadczeń zdrowotnych odbywa się na podstawie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia. W przypadku decyzji właściwego ministerstwa o zachowaniu niezależności szpitali resortowych od wojewódzkiego gospodarza SOZ, szpitale MON i MSWiA, w zakresie działania poza wojewódzką siecią szpitali, powinny być finansowane bezpośrednio z budżetu właściwego ministerstwa. Zwiększające się od czasu agresji Rosji na Ukrainę zagrożenie militarne dla Polski i innych państw NATO przemawia za bezpośrednim udziałem przedstawiciela MON w strukturze zarządzającej systemem ochrony zdrowia w każdym województwie.

Strategiczne i o ogólnokrajowym znaczeniu placówki specjalnego znaczenia (instytuty, szpitale pomnik, inne ponadregionalne) powinny być finansowane centralnie, np. przez centralę NFZ lub bezpośrednio z budżetu Ministerstwa Zdrowia. Pochodzące z funduszy wszystkich województw dodatkowe środki finansowe dla ośrodków ponadregionalnych, powinny zależeć od odsetka mieszkańców województwa leczonych w tych ośrodkach w roku poprzednim.

Oddziały leczenia kompleksowego i zintegrowanego

Szpitale, wykonując świadczenia medyczne finansowane ze środków publicznych, powinny działać w oparciu o zasady kompleksowości świadczonych usług i integracji opieki medycznej. Kompleksowość świadczonych usług ma tutaj potrójne znaczenie: (1) realizacja pełnego procesu diagnostyczno-terapeutyczno-usprawniającego, (2) dla pełnego wykazu świadczeń medycznych z danego zakresu i (3) według określonego porządku. Dla każdego problemu chorobowego musi zostać przygotowany program kompleksowej opieki specjalistycznej (KOS): od diagnostyki, przez leczenie, wczesną opiekę pooperacyjną (jeśli dotyczy), leczenie usprawniające, follow-up po roku i po dwóch latach, a przez cały ten czas opieka patronacka. Zintegrowaną opieką medyczną powinniśmy sukcesywnie objąć wszystkie potrzeby wymienione w koszyku świadczeń gwarantowanych, finansowanych ze środków publicznych.

Przykładem spełnienia zasad kompleksowości świadczeń jest zgoda na wykonywanie wysoko wycenionych procedur z zakresu kardiologii interwencyjnej w programie KOS-zawał pod warunkiem realizowania również pakietu pozostałych świadczeń z zakresu kardiologii, rehabilitacji kardiologicznej i opieki patronackiej w ciągu dwóch kolejnych lat. Takie postępowanie jest jednocześnie przykładem zintegrowania opieki medycznej. Przykładem kolejnych, już działających programów jest KOSM (diagnostyka i leczenie stwardnienia rozsianego), czy KOS-endometrioza. Przywrócenia wymaga program KOS-BAR (leczenie otyłości olbrzymiej), a uruchomienia KOS-udar. Ministerstwo Zdrowia z niezrozumiałych powodów program KOS-BAR wygasiło. Oznacza to, że kolejni pacjenci z chorobą otyłościową będą mogli być kwalifikowani do leczenia operacyjnego wyłącznie w ramach ryczałtu przyznanego jednostce. Utrzymanie zasady limitowania zabiegów bariatrycznych, przy doświadczeniach szpitali ze sposobem finansowania nadwykonań świadczeń limitowanych za 2025 rok, musi skutkować pozbawieniem chorych z otyłością olbrzymią dostępu do kompleksowej opieki specjalistycznej z leczeniem operacyjnym włącznie. Z kolei program KOS-udar powinien zostać utworzony na zasadach tożsamych z programem KOS-zawał. Okno terapeutyczne dla skutecznych możliwości leczenia udaru mózgu i jego następstw jest nieco dłuższe niż w przypadku zawału mięśnia sercowego. Program powinien objąć opiekę nad pacjentem od wysunięcia podejrzenia udaru mózgu przez działania medyczne podczas transportu do centrum udarowego, trombolizę/trombektomię mechaniczną i leczenie specjalistyczne w centrum udarowym, przez wczesną rehabilitację neurologiczną, aż po długoterminowe wsparcie ambulatoryjne, zapewniając w ten sposób ciągłość leczenia.

W zakresie świadczeń zabiegowych, przykładem niespełnienia zasad kompleksowości świadczonych usług medycznych jest pozyskanie finansowania na całą ortopedię i traumatologię narządu ruchu, a następnie wykonywanie wyłącznie procedur artroskopii, endoprotezoplastyk czy prostych technicznie, w założeniu niepowikłanych operacji kręgosłupa, i pozostawienie innym świadczeniodawcom sektora publicznego całej reszty świadczeń, włącznie z leczeniem powikłań i pełnieniem dyżurów medycznych. Te przykłady można by mnożyć: np. stacje dializ bez jednoczasowej kontraktacji pozostałych świadczeń z zakresu nefrologii, okulistyka i ograniczanie się podmiotów leczniczych głównie prywatnych do wciąż jeszcze nielimitowanego operacyjnego leczenia zaćmy z pozostawieniem wszystkich pozostałych okulistycznych procedur operacyjnych jednostkom publicznym, czy onkologia (do realizacji cała onkologia, również kosztochłonna chirurgia, a nie tylko jej wybrany i dobrze wyceniony przez NFZ fragment np. chemio-, radio- czy brachyterapia).

Oddziały leczenia według kompetencji narządowych

Równie ważnym problemem do rozwiązania jest właściwy dobór jednostek SOZ, które organizacyjnie i doświadczeniem oraz skutecznością medyczną będą odpowiednie do uruchomienia i kierowania realizacją konkretnego projektu zintegrowanej opieki medycznej. Przykładem jest tutaj onkologia i leczenie chorych onkologicznych w ramach Krajowej Sieci Onkologicznej, kardiologia i leczenie chorych kardiologicznych w ramach Krajowej Sieci Kardiologicznej, ale również nieonkologiczne programy leczenia endometriozy czy chorób dna miednicy. W kwalifikowaniu ośrodków według kompetencji narządowych decydujące powinny być doświadczenie operacyjne, liczba wykonanych konkretnych zabiegów w określonym czasie, liczba osób wykonujących te zabiegi, ocena odsetka i przyczyn reoperacji, odsetka i przyczyn zgonów okołooperacyjnych, odsetka i przyczyn readmisji, przyczyn zgonów w okresie pooperacyjnym, zakażeń szpitalnych, zdarzeń niepożądanych, itd. Wymienione elementy oceny to wskaźniki jakości, na podstawie których możliwa jest bezstronna ocena opieki medycznej. Środki publiczne powinny być kierowane tylko do jednostek zapewniających skuteczność i bezpieczeństwo wykonanej procedury medycznej oraz wysoką jakość całej zintegrowanej opieki nad pacjentem. Właśnie tak funkcjonującą dziedziną medycyny jest onkologia. To w onkologii rokowniczo kluczową okazuje się wąska, ale prowadzona kompleksowo specjalistyka tworząca model organizacji systemu zgodnie z kompetencjami narządowymi. Chora/chory trafiając do „narządowego unitu” ma tworzoną ścieżkę, którą w określonym porządku podąża. Obecnie, oprócz rozpowszechnionych jednostek Breast Cancer Unit, powstają kolejne jednostki z zakresu Gynecologic Cancer Units (nowotwory szyjki macicy, trzonu macicy), jednostki pulmonologiczne (Lung Cancer Unit), przewodu pokarmowego (Colorectal Cancer Unit) oraz urologiczne (Prostate Cancer Unit).

Oddział działań ambulatoryjnych.

O odwróceniu piramidy świadczeń zdrowotnych będziemy mogli zacząć mówić dopiero wtedy, kiedy coraz więcej świadczeń medycznych będzie wykonywanych ambulatoryjnie i/lub w trybie jednodniowym, a nie tak jak dotychczas, w trybie typowo szpitalnym. Najlepszym miejscem w szpitalu do realizowania procedur ambulatoryjnych w porządku jednodniowym jest oddział działań ambulatoryjnych (oddział medycyny „jednego dnia”) oraz przyszpitalne poradnie specjalistyczne. Właśnie z tych powodów, w każdym szpitalu realizującym świadczenia medyczne finansowane ze środków publicznych, powinien funkcjonować oddział medycyny „jednego dnia”, w którym realizowane powinny być świadczenia ambulatoryjne w zakresie każdej dostępnej w szpitalu specjalistyki, będącej przedmiotem umowy z NFZ. W to miejsce powinny zostać przeniesione ze szpitalnego koszyka świadczeń mało skomplikowane zabiegi operacyjne u chorych bez wysokiego ryzyka powikłań (zaćma, żylaki kończyn dolnych, przepukliny, cieśń nadgarstka, ortopedyczne zabiegi endoskopowe i inne), z wyceną niższą niż ta dotychczasowa, uwzględniająca kilkudniowy pobyt w szpitalu.

Żeby oddziały dzienne mogły zostać wykorzystane możliwie maksymalnie, jako drugie zadanie obowiązkowe wskazano specjalistyczne wsparcie lekarzy rodzinnych i podstawowego poziomu opieki zdrowotnej (POZ), w merytorycznie i diagnostycznie trudnych przypadkach utraty dobrostanu, przy wykorzystaniu sił i środków szpitala. Przykładem tego wsparcia mogą być np. kompleksowa diagnostyka schorzeń przewodu pokarmowego, diagnostyka ostrych i przewlekłych schorzeń reumatologicznych, endokrynologicznych, pulmonologicznych, diagnostyka alergologiczna z odczulaniem, próby prowokacyjne czy testy czynnościowe, itp. Każda poradnia POZ powinna mieć możliwość podpisania do kilku niezależnych umów (z różnymi szpitalami) na realizowanie specjalistycznych świadczeń wykonywanych w trybie ambulatoryjnym w oddziałach diagnostyki ambulatoryjnej, pod warunkiem, że zakresy tych umów nie będą się dublowały. W każdym przypadku skierowanie na konsultację do lekarza specjalisty w oddziale działań ambulatoryjnych będzie się odbywało w trakcie e-konsultacji, teleporady czy rozmowy telefonicznej między lekarzem rodzinnym a lekarzem konkretnej specjalizacji, podczas której lekarz POZ zwrotnie otrzyma informację, jakie badania powinny zostać wykonane jeszcze przez terminem konsultacji i w jaki sposób chory powinien się do tej konsultacji przygotować. W umówionym dniu chory zostanie przyjęty do oddziału i w ciągu kilku–kilkunastu godzin pobytu wykonane zostaną wszystkie zaplanowane i konieczne dla postawienia rozpoznania badania, włącznie z konsultacją wielospecjalistyczną, jeżeli taka potrzeba się pojawi. Chory z opisem i wynikiem wykonanego świadczenia oraz z zaleceniami dotyczącymi dalszego leczenia powróci do swojego lekarza rodzinnego.

Według Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, od 1 lipca 2026 roku szpitale nie muszą zapewniać całodobowej obecności lekarzy oraz pielęgniarek lub położnych w soboty i dni ustawowo wolne od pracy na oddziałach, na których nie przebywają pacjenci. Ta zmiana zasad organizacji świadczeń realizowanych w trybie hospitalizacji planowej, daje podstawy prawne funkcjonowania oddziałów działań ambulatoryjnych. Jednak z punktu widzenia finansów publicznych, rozwiązaniem lepszym byłoby uzupełnienie nowelizacji rozporządzenia o podobne złagodzenie wymogu zapewnienia całodobowej opieki medycznej również od poniedziałku do piątku, w sytuacji, w której w godzinach dyżurowych, na oddziale medycyny „jednego dnia” nie będzie leczonych pacjentów.

Oddział działań wieloprofilowych

Doświadczenia holenderskiego systemu ochrony zdrowia wskazują, że nawet 80% infrastruktury szpitalnej może być wykorzystywana właśnie w sposób wieloprofilowy. Chociaż propozycja tworzenia oddziału wieloprofilowego może dotyczyć szpitali każdego poziomu organizacyjnego, brzmi ona szczególnie kusząco w przypadku szpitali działających w powiecie, w których pojawia się przestrzeń na realizowanie świadczeń medycznych z zakresu różnych specjalizacji w jednym oddziale. W tego typu jednostkach, wieloprofilowość powinna umożliwić skuteczne wykorzystanie posiadanych zasobów kadrowych i infrastruktury szpitalnej.

Konsekwencją decyzji o tworzeniu obszarów działań wieloprofilowych jest ryzyko pojawienia się zjawiska „turystyki specjalistycznej lekarzy”. Gdyby system wieloprofilowy miał polegać na tym, że zainteresowanie lekarza wykonującego konkretne świadczenie medyczne u pacjenta, np. zabieg operacyjny, kończy się na wykonaniu tego świadczenia, wieloprofilowość utraciłaby swoje walory systemowej przydatności. Wobec już dzisiaj dość powszechnego w szpitalach powiatowych procederu „medycyny walizkowej”, proces powstawania oddziałów wieloprofilowych powinien zostać odroczony w czasie do uporządkowania wojewódzkich sieci szpitali oraz aktualizacji map potrzeb zdrowotnych i Wojewódzkich Planów Transformacji we wszystkich województwach.

Minimum organizacyjne dla Powiatowego Centrum Zdrowia powinno obejmować: czynną całą dobę izbę przyjęć, poradnie specjalistyczne AOS, nocną i świąteczną pomoc lekarską, poradnię Centrum Zdrowie 75+ według ustawy o szczególnej opiece geriatrycznej, centrum zdrowia psychicznego (poziom I) dla dzieci, młodzieży i dorosłych, pracownie diagnostyczne (EKG, USG, usługi radiologiczne według potrzeby), w tym punkt pobrań materiału na badania laboratoryjne, aptekę, wyłączone z systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne zespoły ratownictwa medycznego wspierające w powiecie w miejscu zamieszkania osoby chorej POZ oraz nocną i świąteczną pomoc lekarską, wreszcie czynne w trybie ciągłym biuro koronera, odpowiedzialne za dopełnienie obowiązków w przypadku zgonów w miejscu zamieszkania i w miejscu publicznym.

W powiatach, w których według organizatora systemu ochrony zdrowia, liczba poradni POZ nie jest wystarczająca, albo istniejące poradnie POZ nie realizują świadczeń z zakresu opieki koordynowanej i budżetu powierzonego, minimum organizacyjne Powiatowego Centrum Zdrowia powinno zostać uzupełnione o nowo tworzoną poradnię POZ, obowiązkowo z opieką koordynowaną. Za włączeniem w minimum organizacyjne poradni POZ przemawia nasilające się zjawisko przejmowaniu udziałów w spółkach z o.o. lub akcji w spółkach akcyjnych prowadzących praktyki lekarskie przez zagraniczne spółki lub fundusze inwestycyjne i towarzyszące temu procederowi systemowe ryzyka.

Pod „dachem” Powiatowego Centrum Zdrowia zintegrować będzie można również wiele innych ważnych dla lokalnej społeczności usług zdrowotnych, które dziś są zaniedbane lub świadczone przez odrębne podmioty i bez właściwej koordynacji pozostają niedostępne w miejscu zamieszkania. Jest to na przykład zakład opiekuńczo-leczniczy do sprawowania opieki nad osobami obłożnie chorymi i inne formy opieki długoterminowej, ośrodek dziennej i czasowej opieki nad seniorami oraz osobami z różnego rodzaju niepełnosprawnością. Dostęp do łóżek zapewniających w razie potrzeby kilkugodzinną obserwację chorego, ambulatorium chirurgiczno-ortopedyczne, otorynolaryngologiczne, okulistyczne i stomatologiczne, oraz poradnia leczenia bólu w miastach 50 tysięcy plus, opieka rehabilitacyjna czy opieka paliatywna to kilka kolejnych przykładów świadczeń możliwych do ulokowania w Powiatowym Centrum Zdrowia. Szczegółowy zakres świadczeń medycznych, jakie w konkretnym powiecie PCZ mógłby zaproponować do zrealizowania, będzie zależał od organizacyjnych, kadrowych i lokalowych możliwości powiatu, pod warunkiem zgodności tych możliwości z uaktualnionymi mapami potrzeb zdrowotnych.

Powiatowe centra zdrowia powinny stać się szansą na rozwiązanie większości poważnych problemów zdrowotnych regionu. Powinny pełnić funkcję merytorycznego wsparcia dla lekarzy POZ pracujących w poradniach działających na obszarze wykluczonym specjalistycznie. Jeżeli któraś z poradni POZ nie będzie miała dostępu do lekarza specjalisty w określonej dziedzinie, taka konsultacja powinna być możliwa do zrealizowania w PCZ, w którym lekarz z konkretną specjalizacją powinien być dostępny każdego dnia, albo gdzie będzie dojeżdżał z dokładnie określonym interwałem czasowym, zależnym od dostępności w powiecie lekarza z konkretną specjalizacją. Stopień nasycenia PCZ kadrą lekarzy specjalistów będzie zależał od liczby, dostępnych na obszarze województwa lekarzy z wymaganą specjalizacją szczegółową oraz od czasu komunikacyjnego dotarcia lekarza do danego regionu i znajdującego się tam PCZ. W przypadku udziału Powiatowego Centrum Zdrowia w realizowaniu świadczeń specjalistycznych na rzecz mieszkańców wsi i małych miast, do zadań samorządu lokalnego będzie należało przygotowanie transportu wykluczonych komunikacyjnie mieszkańców gmin z ich miejsca zamieszkania do PCZ i z powrotem.

Wreszcie niezwykle ważnym zadaniem dla Powiatowego Centrum Zdrowia powinno być prowadzenie prozdrowotnej edukacji poszkolnej, dedykowanej populacji ogólnej i/lub określonym grupom (seniorzy, pacjenci z cukrzycą, pacjenci z otyłością, etc.).