Czy błonica jest groźna? Jak długo działają szczepionki?

Dziwnym zbiegiem okoliczności to trzeci tekst w ciągu miesiąca, w którym poruszam temat chorób zakaźnych i szczepień. Najpierw w tekście o tym, czy WHO jest nam potrzebne (politycy Konfederacji chcą, by Polska z tej organizacji wystąpiła). Potem w tekście o tym, czy szczepienia obowiązkowe powinny być dobrowolne, co sugerował „obywatelski” kandydat na prezydenta Karol Nawrocki.

Przypomnę tylko, że na wyjściu z WHO Polska może raczej stracić, a szczepienia na niektóre choroby zakaźne muszą być powszechne – a więc w praktyce obowiązkowe, by miały epidemiologiczny sens i dawały nam odporność zbiorową.

Ten tekst będzie znów o chorobach zakaźnych. W piątek 14 marca na oddział Dolnośląskiego Centrum Pediatrycznego trafił sześcioletni chłopiec. Był w ciężkim stanie. Rozpoznano u niego błonicę gardła i krtani.

Do zakażenia bakteriami błonicy doszło prawdopodobnie w Afryce, gdzie spędzał wakacje. Jak informowali lekarze Kliniki Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu dziecko nie było zaszczepione przeciwko błonicy.

W poniedziałek 17 marca poinformowano o prawdopodobnym przypadku błonicy u dorosłego, który miał kontakt z zakażonym chłopcem. Wystąpiły u niego objawy podobne do anginy. Wyniki badań, które potwierdzą czy mężczyzna choruje na błonicę, będą znane w najbliższych dniach.

Stan chłopca lekarze opisują jako ciężki, ale stabilny.

Antybiotyk? Tak, ale ważniejsza jest antytoksyna

Błonica jest jedną z chorób zakaźnych. Zajmuje zwykle drogi oddechowe. W nich maczugowce błonicy (Corynebacterium diphtheriae) tworzą nalot, tak zwane błony rzekome. W ciężkich przypadkach blokują drogi oddechowe, co przy braku odpowiedniego leczenia może prowadzić do śmierci. Stąd inna nazwa tej choroby: dławiec. Chorobę nazywano także krupem lub dyfterytem.

Błonica miewa bardzo ciężki przebieg nie tylko z tego powodu, że chory po prostu stopniowo się dusi. Pałeczki błonicy (jak wykazali w 1888 roku Emile Roux i Alexandre Yersin) wytwarzają toksynę, która zatruwa organizm.

Toksyna błonicza (jak dziś wiemy) blokuje syntezę białka w komórkach. Bez odpowiednich białek dochodzi do zaburzeń widzenia, krążenia, oddychania oraz porażenia nerwów obwodowych. Większe ilości toksyny wywołują martwicę mięśnia sercowego i wątroby.

Antybiotyki w leczeniu błonicy mają drugorzędne znaczenie. Zabijają bakterie, co hamuje rozwój zakażenia. Nie usuwają jedna krążącej w organizmie toksyny. Bez leczenia antytoksyną (zwaną również surowicą) dochodzi do zgonu.

Nieleczona surowicą choroba ta była śmiertelna w 5-10 procentach przypadków. Wśród dzieci i osób po czterdziestce umierało znacznie więcej, 20-30 proc. chorych. Warto podkreślić, że błonica nie jest chorobą wieku dziecięcego, chorują na nią także dorośli.

Intubacja, dziecko błonicy

Odsetek zgonów na błonicę nieco spadł, gdy w 1885 roku Joseph O’Dwyer wynalazł pierwszą rurkę do intubacji. Chorych, u których błonica zajęła krtań, można było ratować bez konieczności nacinania przedniej ściany tchawicy (tracheostomii) poniżej krtani, by powietrze docierało do płuc z pominięciem górnych dróg oddechowych.

Maszyny tłoczące powietrze do płuc wynaleziono mniej więcej w tym samym czasie, pod koniec XIX wieku, by ratować ofiary porażenia mięśni oddechowych po polio.

Przełom pojawił się pięć lat później. W 1890 roku Shibasaburō Kitasato i (urodzony w Ławicach pod Iławą) Emil von Behring wykazali, że podawanie świnkom morskim odpowiednio osłabionego (przez podgrzanie) roztworu toksyny wytwarzanej przez bakterie błonicy uodparnia zwierzęta na toksynę. Z krwi uodpornionych zwierząt uzyskali antytoksynę, która okazała się skuteczna w leczeniu błonicy u ludzi.

Produkcję antytoksyny błoniczej rozpoczęto w 1894 roku. Siedem lat później, w 1901 roku, Von Behringa (ale już nie Kitasato) uhonorowano pierwszą Nagrodą Nobla w dziedzinie fizjologii i medycyny.

To nagroda ze wszech miar zasłużona. Nie chodzi tylko o rozwój medycyny, choć odkrycie antytoksyn to podwaliny dzisiejszej immunoterapii. Chodzi przede wszystkim o miliony istnień ocalonych od okrutnej śmierci wskutek uduszenia. Gdy dziecko chorowało na błonicę, matki często modliły się, by choroba zajęła układ nerwowy, a dziecko umierało nieświadome.

Sukces szczepień, problem z surowicą

W 1925 roku przypadek błonicy w półtoratysięcznym Nome na Alasce rozpoznał dr Curtis Welch. Ówczesne samoloty nie dałyby rady wylądować w zimowych warunkach, zresztą na całej Alasce były wtedy jedynie dwa, oba rozmontowane czekały na nadejście wiosny. Mieszkańców miasteczka uratowały psie zaprzęgi, które w pięć i pół doby pokonały 1085 kilometrów, by dostarczyć antytoksynę. Uratowano półtora tysiąca ludzi, psy zdobyły sławę – a 2 lutego Kongres USA przyjął ustawę o funkcjonowaniu poczty lotniczej.

Po wprowadzeniu powszechnych szczepień przeciwko błonicy w 1954 roku liczba zachorowań systematycznie spadała. Z danych WHO wynika, że w 2023 roku odnotowano 24,7 tysiąca przypadków błonicy na świecie, w tym 264 w Europie.

Szczepienia przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi wykonywane są szczepionką DTP, trzy w odstępach 6 tygodni w 1 roku życia (szczepienie pierwotne) oraz jeden raz w 2 roku życia (szczepienie uzupełniające). Potem są jeszcze dawki przypominające w wieku 6, 14 i 19 lat.

Dzięki obowiązkowym szczepieniom błonica zniknęła z większości krajów rozwiniętych, zaś w rozwijających się stała się chorobą rzadką. W dekadzie 1996-2006 powyżej stu przypadków odnotowano jedynie w Rosji, Indiach i Iranie.

Malejąca liczba przypadków błonicy to znakomita wiadomość. Spadająca liczba zachorowań sprawiła, że spadło także zapotrzebowanie na antytoksynę.

I to już zła wiadomość. Na świecie pozostało kilku producentów antytoksyny błoniczej: w Indiach, Brazylii, Iranie, Japonii i Rosji, przy czym tylko dwie pierwsze fabryki utrzymują zapasy niezbędne do produkcji. Surowica nie jest dostępna w wielu krajach europejskich, na co zwracali uwagę naukowcy (na przykład w tej publikacji w “Vaccine” z 2009 roku).

Czy surowica przeciw błonicy jest w Europie

W 2016 roku na błonicę zachorowało dziecko w Belgii. Pierwsze objawy pojawiły się 6 marca, 10 marca przyjęto je do szpitala. Sprowadzenie surowicy trwało sześć dni. Podano ją 16 marca, zbyt późno, by mogła pomóc. Dziecko zmarło dzień później.

Okazało się wtedy, że w Europie ograniczone zapasy surowicy miała jedynie Łotwa. Bułgaria prowadziła skromną produkcję na własne potrzeby (tu opis przypadku ze strony ECDC). Najbliższym źródłem większej ilości surowicy była amerykańska agencja CDC, która posiada własne zapasy, jednak i ona sprowadza antytoksynę z innych kontynentów. Nikt w Ameryce Północnej surowicy już nie produkuje.

Jaka jest dziś sytuacja w Polsce?

“Procedura wygląda w ten sposób, że lekarz rozpoznający chorobę zgłasza zapotrzebowanie do właściwej stacji sanitarno-epidemiologicznej lub bezpośrednio do GIS. GIS z kolei składa wniosek do Ministra Zdrowia, a potem za zgodą MSWiA, anatoksynę wydaje Rządowa Agencja Rezerw Strategicznych. Czas trwania procedury od momentu zgłoszenia zapotrzebowania do czasu dostarczenia anatoksyny do szpitala wynosi do kilku godzin i zależy od tego, w jakiej odległości od magazynu RARS znajduje się szpital”, odpisał mi rzecznik prasowy Głównego Inspektoratu Sanitarnego Marek Waszczewski.

Wysłałem rzecznikowi GIS także dodatkowe pytania o to, ile jest dawek antytoksyny w rezerwach RARS i jaka jest procedura, jeśli ich zabraknie. Na przykład czy istnieje system dystrybucji surowicy między państwami europejskimi albo jej producent w Europie. Do chwili publikacji tekstu nie otrzymałem jeszcze odpowiedzi.

Ilu zaszczepionych zatrzyma błonicę

Czy powinniśmy się bać błonicy?

O odporności zbiorowej pisałem w OKO.press dwa tygodnie temu w kontekście wypowiedzi Karola Nawrockiego i przypadku śmierci na odrę w Teksasie. Wyliczałem wtedy, jaki odsetek osób powinien być zaszczepiony, by dany patogen nie mógł się w niej rozchodzić.

W przypadku błonicy jedna chora osoba zakaża przeciętnie 2,5 kolejnych osób. To tak zwany “podstawowy współczynnik odtwarzania” (basic reproduction number) wywołującej tę chorobę bakterii. To średnia, szacunki epidemiologów mówią o zakresie między 1,7 a 4,3. Na potrzeby tego tekstu, z ostrożności i dla ułatwienia obliczeń, przyjmijmy liczbę 5 osób.

Odwrotność tej liczby, czyli jedna piąta, to maksymalna proporcja osób, która może pozostać niezaszczepiona w populacji, by zablokować swobodne rozchodzenie się w niej patogenu. Oznacza to, że zaszczepionych powinno być przynajmniej cztery piąte, czyli 80 procent. Tyle właśnie wynosi próg odporności zbiorowiskowej (herd immunity threshold, inaczej HIT) na błonicę.

W przypadku błonicy ten próg nadal utrzymujemy, bo odsetek zaszczepionych dzieci nie spada poniżej 90 procent. Raczej nie ma szans na to, by pałeczki Corynebacterium diphtheriae rozprzestrzeniły się i wywołały epidemię wśród dzieci w całej Polsce.

Warto jednak pamiętać, że liczba rodziców uchylających się od obowiązkowych szczepień dzieci rośnie z roku na rok. W 2014 było ich nieco ponad 10 tysięcy. Dekadę później prawie 90 tysięcy (Dane za stroną “Szczepienia” Państwowego Zakładu Higieny).

Co do dorosłych sprawa miewa się inaczej.

Gdy wirus mutuje, odporność trwa krótko

To pytanie zapewne zadaje sobie większość z nas. Byłem szczepiony w dzieciństwie – ale ile trwa odporność po szczepieniu?

Z tym jest różnie. Zależy to i od patogenu, i od rodzaju szczepionki. Co do zasady wirusy mutują częściej niż bakterie.

Na przykład wirusy grypy mutują tak często, że trzeba się przeciwko nim szczepić co roku. Szczepienie z roku poprzedniego może zapewniać słabszą ochronę przed nowymi szczepami (które zwykle są podobne do starych) lub nie zapewniać jej wcale (jeśli nowy szczep jest bardzo odmienny). Podobnie jest z koronawirusem wywołującym covid, który dość często mutuje.

Natomiast – szczęśliwie – większość pozostałych patogenów wywołujących groźne choroby zakaźne zmienia się w niewielkim stopniu lub wcale. Szczepionki opracowane dekady temu nadal przed nimi chronią.

Jest jeszcze jedna kwestia – liczby patogenów. Jeśli nasz organizm zetknie się z tysiącem wirusów lub bakterii, są spore szanse, że pokona je sam. Jeśli zetknie się z milionem, szanse na to, że intruzi dokonają włamania i dojdzie do zakażenia, są większe. Warto szczepić się i przyjmować dawki przypominające, jeśli często podróżujemy, zwłaszcza jeśli udajemy się do kraju poza Europą, gdzie ryzyko kontaktu z chorobami zakaźnymi jest większe.

Wrocławski przypadek błonicy został przywleczony (to fachowe określenie stosowane przez epidemiologów) z podróży do Afryki.

No dobrze, ale jak długo chronią szczepionki przyjmowane w dzieciństwie? Odpowiedź jest raczej pocieszająca.

Tylko niektóre szczepienia dają odporność na dekady

Jeśli dostaliśmy całą rekomendowaną serię szczepień (wraz z przypominającymi w okresie dojrzewania), większość szczepień jest skuteczna przez większość dorosłego życia. Odporność poszczepienna po większości szczepionek trwa zwykle wiele dziesięcioleci, przypominało “Science” w 2019 roku.

Autorzy pracy opublikowanej w “Expert Review of Vaccines” w 2024 roku przeanalizowali dostępne dane z wielu prac naukowych dotyczące liczby przeciwciał po różnych rodzajach szczepień. Sklasyfikowali szczepionki w trzy grupy: skuteczne przez 20 lat, przez 5 do 20 lat oraz do 5 lat.

Do szczepionek skutecznych przez ponad 20 lat autorzy pracy zaliczyli te przeciw odrze, różyczce, żółtej febrze oraz wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu A i B. W przypadku tych szczepień nie obserwuje się znaczącego spadku liczby przeciwciał przez dwie dekady lub spadek ten jest nieznaczny.

Można domniemywać, że odporność po ich przyjęciu jest jeszcze dłuższa i prawdopodobnie trwa całe życie.

Niektóre szczepienia warto powtarzać. Jak często?

Do drugiej grupy należą szczepionki przeciwko polio, wirusom HPV, szczepionka BCG przeciw prątkom gruźlicy oraz przeciw błonicy, tężcowi, ospie wietrznej, wirusowi półpaśca, śwince, pneumokokom, wściekliźnie i pałeczce grypy Haemophilus influenzae type b (Hib, nie mylić z wirusami grypy). Te szczepienia zapewniają długotrwałą, lecz stopniowo zmniejszającą się odporność.

Liczba przeciwciał po tych szczepieniach spada na przykład o połowę w ciągu dwóch dekad. Nie oznacza to, że nie pozostawiają żadnej odporności po tak długim czasie – jest ona jednak znacznie słabsza. Te szczepienia warto powtarzać, czyli przyjmować dawki przypominające.

Krótszą odporność, zwykle trwającą do 5 lat, dają szczepienia przeciwko meningokokom, dendze, cholerze, japońskiemu zapaleniu mózgu, durowi brzusznemu, rotawirusom, wirusom grypy, oraz koronawirusowi wywołującemu covid. Te szczepienia należy powtarzać co kilka lat lub liczyć się z utratą odporności.

[Cytowana praca nie uwzględnia szczepienia na ospę prawdziwą. Dzięki masowej akcji szczepień w latach siedemdziesiątych wirusy ospy prawdziwej (zwanej czarną) istnieją już tylko w dwóch laboratoriach na świecie – o czym przypominałem w OKO.press z kolei trzy tygodnie temu.

Na świecie nie szczepi się już przeciwko ospie prawdziwej. W Polsce zaprzestano ich w 1983 roku. Ze starszych prac, prowadzonych, gdy nadal szczepiono przeciw ospie prawdziwej, wynika, że to szczepienie należy do drugiej grupy – daje odporność długotrwałą, lecz stopniowo malejącą z czasem.]

Panika szczepionkowa (z lat siedemdziesiątych)

Baczne oko zauważy, że w tym zestawieniu nie ma szczepionki przeciw krztuścowi. Pominąłem ją celowo.

Odporność przeciw krztuścowi zależy od rodzaju szczepionki. Jej nowszy rodzaj, wprowadzony 45 lat temu, daje krótszą ochronę, stosowany wcześniej – dłuższą. To warta przypomnienia historia.

Pierwsza szczepionka przeciwko krztuścowi powstała w 1914 roku, przeciw błonicy w 1928, zaś przeciw tężcowi w 1938 roku. Dekadę później, w 1948 roku stworzono połączoną szczepionkę DPT (nazwaną tak od pierwszych liter łacińskich i angielskich nazw tych chorób: diphtheria, pertussis, tetanus).

W latach 70. i 80. ubiegłego wieku pojawiły się doniesienia o tym, że szczepionka DTP może powodować rzadkie powikłania neurologiczne. Były to podejrzenia, nie dowody. Szacowano, że na 310 tysięcy przypadków szczepień zdarza się jeden przypadek powikłań. Nie udowodniono nigdy, że za przypadki te odpowiada właśnie ta (czy którakolwiek inna) szczepionka. Sugerowały to jedynie badania obserwacyjne.

Wspominam o rodzaju badań, bowiem badanie obserwacyjne może jedynie wskazać, że dwa zjawiska występują w pewnym czasie jedno po drugim. Nie dowodzi związku przyczynowo-skutkowego między nimi.

Spadek szczepień to wzrost zachorowań

Niemniej, panika doprowadziła do spadku wyszczepialności. Na przykład w Anglii i Walii w początku lat siedemdziesiątych szczepionką DTP zaszczepiono około 80 proc. dzieci, a liczba przypadków krztuśca wynosiła około 2 tys. rocznie. W połowie tej samej dekady wyszczepialność spadła już do 50 proc., a pod koniec do zaledwie 30 procent. Nieuchronnie pojawiły się epidemie krztuśca. W 1978 roku odnotowano 65 tys. przypadków tej choroby (dane za angielską Wikipedią, która linkuje do źródeł).

Jak przypominało “Nature”, w początku lat osiemdziesiątych opracowano szczepionkę na krztusiec pozbawioną całych komórek bakterii krztuśca (DTaP, gdzie a oznacza acellular, czyli “bez komórek”). Zawiera jedynie ich fragmenty.

Według PZH odporność na krztusiec po zaszczepieniu dzieci szczepionką pełnokomórkową (DTP) wynosi około 10-12 lat, a szczepionką bezkomórkową (DTaP) około 5 lat. Obie chronią jednak nie tylko przed krztuścem (P jak pertussis) lecz także przed błonicą (diphtheria) i tężcem (tetanus). Odporność po szczepieniu na te dwie ostatnie choroby utrzymuje się dłużej.

Lepiej przyjąć dawkę przypominającą

W cytowanej wcześniej pracy (z “Expert Review of Vaccines” z 2024 roku) dotyczącej trwałości odpowiedzi poszczepiennej naukowcy piszą, że poziom przeciwciał zapewniający ochronę przed zakażeniem (około 0,1 IU na ml) pałeczką błonicy utrzymuje się przez dekady po szczepieniu. Jednak u części zaszczepionych zaczyna spadać po pierwszej dekadzie. Średni okres półtrwania przeciwciał, czyli czas, po którym ich liczba spada do połowy, ocenia się na około 19 lat.

“Biorąc to pod uwagę oraz fakty, że zakażenie błonicą ma krótki okres inkubacji, a naturalna odporność jest ograniczana przez wyszczepialność w populacjach, szczególnie w krajach uprzemysłowionych zaleca się przyjmowanie dawki przypominającej co dziesięć lat, by zapewnić odpowiedni poziom ochrony. Niemniej, niedawne badania sugerują, że miano ochronne utrzymuje się znacznie dłużej, wystarczające powinny być mniej częste dawki przypominające”.

Jest wielce prawdopodobne, że szczepionka przeciwko błonicy przyjęta w dzieciństwie nadal nas w pewnym stopniu chroni. Jednak by mieć całkowitą pewność, powinniśmy jednak przyjąć dawkę przypominającą. Przyjmowanie jej co 10 lat zalecają lekarze i epidemiolodzy.

Kalendarze szczepień dorosłych są dostępne w internecie. Wszystkie mają podobną formę, różnią się oprawą graficzną. Jeden z czytelniejszych publikuje fundacja “My Pacjenci”.

Poszukiwani pasażerowie lotu

Chłopiec, który leży z błonicą we wrocławskim szpitalu, zakaził się w Afryce i wracał do Polski samolotem. Z Zanzibaru do Maskatu w Omanie, stamtąd do Zurychu, a w końcu ze Szwajcarii do lotniska Chopina w Warszawie.

Sanepid wraz z odpowiednimi służbami ustala listę pasażerów potencjalnie narażonych na zakażenie.

„W przypadku samolotów, w których jest wymuszony obieg powietrza, narażeni na zakażenie byli tylko ci, którzy siedzieli naprawdę blisko dziecka. Chodzi o miejsca znajdujące się maksymalnie rząd do przodu i rząd do tyłu od miejsca zajmowanego przez chorego” – mówił “Wyborczej” Marek Waszczewski, rzecznik Głównego Inspektoratu Sanitarnego. Nadzorem objęte zostały też osoby, z którymi kontakt chłopiec miał już po wylądowaniu samolotu.

„W sumie chodzi o 25 pasażerów, z których 18 mieszka w Polsce. Większość z nich jest z Warszawy. W sprawie obywateli innych krajów za pomocą EWRS, czyli unijnego systemu wczesnego ostrzegania dotyczącego zagrożenia zdrowia, powiadomiliśmy odpowiednie służby za granicą” – tłumaczył Marek Waszczewski.

Wszyscy pasażerowie, którzy narażeni byli na kontakt z zakażonym, będą poddani nadzorowi epidemiologicznemu. „Nie należy tego jednak mylić z kwarantanną” – mówi rzecznik sanepidu. – „Kwarantannie poddawani są chorzy, tu mówi się tylko o nadzorze. Od pasażerów tego lotu weźmiemy wymazy do badań, zalecimy szczepienie przypominające, jeśli go nie robili, a także dalsze monitorowanie stanu zdrowia”.

Posłowie

„Państwo przyszliście tu z powodu jednego przypadku [błonicy]. Wyobraźcie sobie, że [od początku roku] do 15 marca w Polsce 64 osoby zachorowały na sepsę meningokokową, z czego pewnie 6 umarło, bo taka jest minimalna śmiertelność” – powiedział do dziennikarzy prof. dr hab. Leszek Szenborn, kierownik Kliniki Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu na konferencji prasowej 19 marca (donosiła “Wyborcza”).

Do tego samego dnia, 15 marca, na krztusiec zachorowało w Polsce ponad 37 tysięcy osób. To zaskakująco dużo, zważywszy, że przeciw krztuścowi szczepi się razem z błonicą i tężcem, szczepionkami DTP lub DTaP i to szczepienie jest obowiązkowe.

Te liczby mniej zaskakują, jeśli przypomnimy, że odporność na krztusiec pierwsza ze szczepionek zapewnia na około dekadę, druga tylko na 5 lat.

W środę 19 marca w radiu TOK FM Główny Inspektor Sanitarny dr Paweł Grzesiowski sygnalizował, że niebawem rozpoczną się kontrole szczepień dzieci. Powinny zakończyć się w maju. Wtedy dowiemy się, ile dzieci jest naprawdę niezaszczepionych.

Dr Grzesiowski sugerował również zmianę przepisów, by móc skuteczniej egzekwować obowiązek szczepień. „Musimy zmienić ustawę, bo dzisiaj to prawo narzuca bardzo przestarzały sposób, czyli nakładanie grzywien przez wojewodę i potem egzekwowanie tego przez Inspekcję Sanitarną. To po prostu nie działa. Postępowania przed sądami toczą się latami i to w ogóle nie wpływa na decyzję rodziców” – powiedział Główny Inspektor Sanitarny.