In vitro 2024-2028. Wielkie nadzieje, ale dla wszystkich nie starczy [ANALIZA]

Ogłoszony w Dniu Dziecka 1 czerwca 2024 roku program finansowanego z budżetu państwa in vitro jest – jak to ujmuje ministra zdrowia Izabela Leszczyna – „nadzieją dla półtora miliona par”, bo aż tyle osób wg Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyka niepłodność. Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu i Embriologii szacuje, że cierpi na nią „co szósta, a może nawet co piąta para w wieku rozrodczym” (co daje podobną liczbę).

Jest to też radosna wiadomość dla Polek i Polaków, w ogromnej większości odrzucających anachroniczne potępienie in vitro przez Kościół, którym kierowały się rządy Beaty Szydło i Mateusza Morawieckiego. Już w pierwszym sondażu Ipsos dla OKO.press z września 2016 roku tylko 18 proc. badanych uznało, że „to dobrze, że PiS zaprzestał finansowania in vitro z budżetu”, a aż 80 proc. – że źle. Nawet w elektoracie PiS odpowiedzi rozłożyły się po równo: 40 do 40 proc. (reszta nie miała zdania).

Koalicja 15 października wspiera starania rodziców o dziecko, zamienia lekceważenie a czasem pogardę prawicy na dowartościowanie pragnienia miłości i rodziny osób dotkniętych niepłodnością.

Na zdjęciu: Izabela Leszczyna na posiedzeniu rządu 9 kwietnia 2024. Fot. Kuba Atys, Agencja Gazeta.pl

W Konkretach wyborczych KO mowa była o „finansowaniu na stałe in vitro z budżetu państwa (...) nie mniej niż 500 mln zł, tak by pary, które chcą mieć dzieci, miały dostęp do najnowocześniejszych metod”. Pośpiech, z jakim tworzono „Konkrety” sprawił, że zabrakło słowa „rocznie”... Rząd Donalda Tuska zapowiada, że program potrwa od 1 czerwca 2024 r. do 31 grudnia 2028 r. Pięć razy 500 mln, łącznie 2,5 mld zł.

Ogromne pieniądze, zwłaszcza gdy porównamy z zablokowanym przez PiS programem rządu PO-PSL z lat 2013-2016, na który przeznaczono 244 mln, dziesięć razy mniej.

W poniższym tekście spróbujemy oszacować, ile par może skorzystać z programu w latach 2024-2028 i ile dzieci może dzięki niemu przyjść na świat. Wskażemy też na zagrożenia dla jego skuteczności. I popatrzymy na program z punktu widzenia rynku usług medycznych zapłodnienia pozaustrojowego, używając nieco bezczelnej metafory rynku lodów.

Wyprzedzając analizę, wniosek dla par z problemem niepłodności jest taki:

Kolejki par nie tylko małżeńskich

Przed niektórymi z 58 ośrodków zakwalifikowanych do programu finansowanego z budżetu in vitro ustawiają się kolejki. Stoją w nich

W ustawie z czerwca 2015 roku parlament zdążył bowiem, tuż przed Andrzejem Dudą, przyjąć zapis o parach „pozostających w związku małżeńskim lub we wspólnym pożyciu potwierdzonym zgodnym oświadczeniem dawcy i biorczyni” [komórek rozrodczych], a prezydent Bronisław Komorowski podpisał ustawę tuż przed wyborami prezydenckimi 2015 roku. Prawa do in vitro wciąż nie mają jednak singielki czy pary homoseksualne. Marna pociecha, że w Niemczech jest jeszcze gorzej*.

Dotknięte niepłodnością pary nie powinny odkładać zapisu na później. Nikt nie wie (rząd także nie przedstawia szacunków), jakie może być zainteresowanie programem, ale można z pewnością orzec, że pieniędzy zabraknie, zwłaszcza że mówimy tu o perspektywie pięciu lat (dokładniej czterech i pół roku). To dodatkowy powód do pośpiechu przy zgłaszaniu się szczególnie starszych kobiet (podniesiono limit do 42 lat) i mężczyzn (55 lat).

Hurraoptymistyczna analogia do 2013-2016: 200 tys. par

Policzmy możliwe rozmiary „rządowego in vitro” 2024-2028. Najpierw przez analogię z programem rządu PO-PSL z lat 2013-2016. Wzięło w nim wtedy udział 19,6 tys. kobiet, które urodziły do dziś – najświeższe dane podała 1 czerwca min. Leszczyna – aż 22 365 dzieci. To zdumiewająca proporcja, bo skuteczność procedury (odsetek ciąż z transferu zarodków) rzadko przekracza 40 proc. Rzecz w tym, że kobiety korzystały – a nawet wciąż korzystają – z zamrożonych zarodków, nadal w ramach nieodpłatnej usługi. Według naszych wyliczeń, takich drugich i trzecich dzieci z mrożonych zarodków musiało być ok. 10 tys., co pokazuje na ogromny potencjał tej metody, która oszczędza zdrowie kobiet i pieniądze par dotkniętych chorobą niepłodności.

Gdyby program 2024-2028 działał z taką samą skutecznością jak w latach 2013-2016, to przy budżecie 2,5 mld mogłoby wziąć w nim udział nawet 200 tys. kobiet (par) i doczekalibyśmy się aż 230 tys. dzieci, co w zasadniczy sposób poprawiłoby statystyki demograficzne (w 2023 roku urodziło się w Polsce zaledwie 272 tys. dzieci, a zmarło 409 tys. osób).

Taki hurraoptymistyczny scenariusz nie bierze jednak pod uwagę co najmniej czterech czynników:

• wzrostu cen refundowanych przez państwo usług;
• hojności programu – zwiększenia zakresu refundowanego in vitro do sześciu cykli;
• dodania drugiego celu programu, jakim jest zabezpieczenie materiału rozrodczego osób w trakcie terapii onkologicznej (zamrażanie komórek rozrodczych);
• zwiększenia dopuszczalnego wieku kobiet do 42 lat, co jest uzasadnione zmianami społecznymi, ale zmniejsza skuteczność procedur.

Dla ilu par wystarczy te 2,5 mld zł?

W latach 2013-2016 244 mln zł wystarczyły na usługi dla 19,6 tys. kobiet (par), co oznacza, że jedna para skorzystała ze świadczeń wycenionych na 12,5 tys. zł. Takie wyceny należą jednak do zamierzchłej przeszłości.

Z opublikowanej przy ogłaszaniu konkursu przez ministerstwo tabeli (wyżej) wynika, że najlepszy dla pacjentek i zarazem najtańszy dla budżetu wariant będzie kosztował budżet 16 404 zł – gdy w wyniku jednego cyklu dojdzie do zapłodnienia i zajścia w ciążę, czyli zagnieżdżenia powstałego „w szkle” zarodka, a para nie będzie chciała skorzystać w przyszłości z zamrożonych zarodków (czyli odpada opłata za ich przechowywanie).

Wariant mniej optymistyczny, ale niestety bardziej realny, uwzględnia nieudany pierwszy „świeży transfer” zarodka wyhodowanego „w szkle” lub uzyskanego przy pomocy techniki mikromanipulacji (pracując pod mikroskopem elektronicznym, lekarz przy pomocy mikropipety umieszcza plemnika w komórce jajowej), a następnie jeden lub dwa tzw. kriotransfery (z pozostałych wyhodowanych zarodków, które zostały zamrożone). Koszt całej procedury rośnie o kolejne 4427 zł lub 8854 zł i cały cykl kosztuje już 20,8 tys. zł, a nawet 25,3 tys.

Jeśli mimo wszystko kobieta nie zajdzie w ciążę, może rozpocząć następny cykl, znowu od kwalifikacji.

Warianty opisywane przez ministerstwo w ramach sześciu dopuszczalnych cykli to

Nikt nie wie, ile kobiet (par) zgłosi się do programu i jak będzie przebiegać ich leczenie niepłodności, ale trudno szacować średni koszt usługi na jedną pacjentkę (parę) na mniej niż 25 tys.

Nawet gdyby wynosił „tylko” 25 tys., środki z programu wystarczyłyby na sfinansowanie zapłodnienia pozaustrojowego 100 tys. par, czyli 6,6 proc. liczby 1,5 mln niepłodnych par.

W dodatku nie uwzględniamy tu dodatkowych środków, które zostaną przeznaczone na cel nr 2, bo nie potrafimy ich oszacować (rząd też nie przedstawia szacunków).

Oczywiście, z programu będzie chciała skorzystać tylko część par dotkniętych niepłodnością. Nie wszystkie się leczyły przez minimum rok (a to jeden z warunków). Kobiety mogą też po prostu rezygnować ze starań o dziecko, choćby dlatego, że zbliża się limit wieku. Jakiś odsetek par powstrzymają względy religijne. Katechizm Kościoła katolickiego jest tu do bólu anachroniczny i uznaje, że in vitro to kilka ciężkich grzechów na raz: masturbacja przy pobieraniu nasienia, ingerencja w „naturalne poczęcie” i wyręczanie Pana Boga, mrożenie zarodków, czyli „zabójstwo dzieci” oraz ich „aborcję” w przypadku nierozwijania się wadliwych zarodków i niepodawania ich kobietom.

Ile dzieci Tuska i Leszczyny może się urodzić?

W programie 2013-2016 uzyskaliśmy wraz z porodami w następnych latach niezwykły wskaźnik – ponad jedno dziecko na kobietę (parę) uczestniczącą w programie.

Trudno liczyć na powtórzenie tamtego cudu.

Po pierwsze, wynik obniży podniesienie limitu wieku kobiet do 42 lat, co zmniejszy szansę na zapłodnienie pozaustrojowe i zagnieżdżenie zarodka w błonie śluzowej macicy. Po drugie, motywacja Polek do rodzenia dzieci spada i nie można liczyć na taką jak poprzednio liczbę drugich i trzecich ciąż z zamrożonych zarodków.

Byłby to i tak wielki sukces programu i licząca się poprawa katastrofalnego stanu polskiej demografii.

Tak czy inaczej, kluczowa dla sukcesu programu będzie jakość usług oferowanych przez ośrodki. I tu pojawia się problem.

A gdyby państwo zafundowało wszystkim lody?

Mało kto zdaje sobie pewnie sprawę, jak potężną ingerencją w usługi in vitro jest rządowy program. Wyobraźmy więc sobie (z góry przepraszam za trywializację), że państwo postanawia zafundować wszystkim lody, co zapewne wpisuje się w marzenia wielu z nas.

Rząd mógłby to zrobić na dwa sposoby. Po pierwsze, rozdać obywatelom i obywatelkom kupony lodowe (oczywiście większe dla dzieci) i wtedy na rynku lodów wiele by się nie zmieniło. Ale wybiera wariant finansowania lodziarni i tym samym staje wobec problemu, komu ile dać. Ogłasza więc konkurs.

Stawia lodziarniom warunki np. minimum 5 smaków, wafelki i kubeczki, dwie zamrażarki i próbuje sprawiedliwie rozdzielić pieniądze. Państwo chce dać szanse także małym lodziarniom, więc przyznaje im środki na relatywnie dużą sprzedaż lodów, a gigantom rynku daje relatywnie mniej, niż wynikałoby z ich komercyjnej sprzedaży.

Grozi to tym, że duże lodziarnie, które oferują więcej smaków i dużo zainwestowały sprzęt i personel, znajdą się w tarapatach, bo prawa wolnego rynku zastępuje odgórna regulacja. Niektóre próbują dalej sprzedawać lody, ale ludzie nie chcą już za nie płacić.

Mniejsza o ich interes, ale jeśli przyjąć, że osiągnęły sukces, bo mają lepsze lody, to na rządowej regulacji tracą konsumenci.

Jak to się ma do in vitro?

Na 58 placówek, które zdobyły dofinansowanie, są tylko cztery publiczne, reszta to medyczny biznes, w tym kilka sieciówek. Ledwie sześć placówek nie ma siedziby w mieście wojewódzkim. Najwięcej jest w Warszawie (11), Trójmieście (8), Krakowie i Katowicach (po 6). Ani jednego w Zielonej Górze i Gorzowie, a także w Toruniu, za to w Bydgoszczy – trzy.

Opublikowane 24 maja wyniki konkursu pokazują na tzw. lewoskośny rozkład rozdzielanych środków. Powyżej 8 mln dostało 21 ośrodków (z tego najwięcej – 10,5 mln dostała Provita z Katowic, a ponad 9 mln – Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku, Salve Medica z Łodzi i warszawskie nOvum), w kolejnych kategoriach liczba ośrodków maleje. Najmniej otrzymała Eneida z Poznania (2,5 mln zł), kwoty poniżej 3 mln były tylko cztery. Ilustrujemy to na wykresie:

Kryteria konkursowe zostały tak ustawione, że stosunkowo łatwo było przekroczyć wymagania progowe (np. dwoje lekarzy ginekologów, dwoje embriologów lub „osób z udokumentowanym doświadczeniem w zabiegach in vitro”), co sprawiło, że nawet małe ośrodki stawały do konkursu na równi z placówkami zatrudniającymi duży personel. Wśród kryteriów merytorycznych pojawia się ogólna charakterystyka działalności placówki, jakość aparatury, doświadczenie personelu, a także odsetek ciąż klinicznych wśród kobiet do 42 lat w przeliczeniu na transfer zarodka.

Należało wykazać liczbę wykonanych cykli w 2023 roku oraz liczbę personelu, ale nie było to chyba brane pod uwagę, albo „waga” skali działalności nie miała kluczowego znaczenia.

Różnice między największymi placówkami („rekinami rynku in vitro”) i mniejszymi ośrodkami w przyznawaniu środków są bowiem znacznie mniejsze, niż wskazywałaby na to ich pozycja rynkowa.

Niektórym placówkom przyznano środki zaskakująco wysokie jak na ich dotychczasowe możliwości, czasami wręcz znacznie wyższe niż dotychczasowe przychody placówki. Przykładowo placówka X wykazała w sprawozdaniu za 2022 rok przychody netto w wysokości 2,6 mln, ale otrzymała dotację prawie 6,5 mln zł. Spółka Y wykazywała ledwie 109,5 zł przychodu, a otrzymała 7,2 mln (nie podajmy nazw, żeby nie robić im czarnego PR-u, zwłaszcza że znamy tylko zapisy w KRS za 2022 rok).

Powtórzę, mniejsza o los „rekinów”, rzecz w tym, że rozwój placówek (także biznesowy) jest skutkiem ich pozycji na rynku, którą z kolei wyznacza reputacja wyznaczana przez jakość ich usług. Można z pewnym uproszczeniem powiedzieć, że lepsze ośrodki nie wykorzystają swoich możliwości, a nawet wykonają mniej zabiegów niż „w czasach wolnorynkowych”.

Z drugiej strony, kapitalizm niesie ryzyko i firmy bywają nieodpowiedzialne w promowaniu się. Sieć Gyncentrum z placówkami w Katowicach, Krakowie Lublinie podaje zaskakującą informację, że „skuteczność naszej kliniki sięga nawet 80 proc. już przy pierwszej próbie”. Takich wyników nie ma nikt na świecie.

Mikroiniekcja plemnika do komórki jajowej. Ktoś to robi lepiej, a ktoś gorzej

Jednym z czynników kluczowych dla powodzenia in vitro jest dziś stosowanie bardziej zaawansowanych procedur embriologicznych, w tym mikroiniekcji zamiast „zwykłego in vitro”. Mikroiniekcja (zwana kiedyś mikromanipulacją) znacząco zwiększa szanse na zapłodnienie – embriolodzy umieszczają wybrany „na oko” plemnik w komórce jajowej, zamiast czekać aż “w próbówce” (a właściwie laboratoryjnej szalce) dojdzie do zapłodnienia (uczestniczy w nim cała chmara plemników, które torują drogę temu jednemu).

Mikroiniekcja (ICSI) staje się światową normą, także w Polsce. Dlatego wśród wymagań progowych słusznie mowa jest o „co najmniej 2 mikroskopach odwróconych z kontrastem modulacyjnym wraz ze stołem lub podkładką antywibracyjną, wyposażonych w pełny osprzęt do mikroiniekcji plemników”.

Wyposażenie to jedno (choć i tutaj jakość urządzeń może się różnić), a doświadczenie drugie. Dobre ośrodki chlubią się tym, że mają doświadczonych specjalistów ze zręczną ręką do przeprowadzenia mikroiniekcji i innych zabiegów embriologicznych.

Mniejsze ośrodki mają z definicji mniejsze doświadczenie i mniej liczny personel, co może być problemem przy napływie dużej liczby pacjentek.

Na szczęście jest szansa na korzystną dla pacjentek korektę.

Tajemnica 105 mln, czyli szansa na aneksowanie

Podliczenie środków rozdzielonych między placówki daje zaskakujący wynik – 394 632 mln,

Nie jest wykluczone, że ministerstwo zostawiło te środki na tzw. aneksowanie umów, do którego może dojść jesienią. W latach 2013-2016 aneksowanie polegało na tym, że rezerwa była dzielona między placówki, które najszybciej radziły sobie z leczeniem i musiałyby w pozostałej części roku „marnować” swój potencjał. Tak może być także tym razem: ministerstwo przekaże im dodatkowe środki, kierując się „rynkowym kryterium” liczby zgłoszeń, tempem i jakością pracy.

Aby dokonać takiej korekty, ministerstwo musi jednak dysponować

Z drugiej strony, ministerstwo może wesprzeć z rezerwowej puli ośrodki publiczne, które na komercyjnym rynku niemal nie istnieją usług (z chwalebnym wyjątkiem uniwersyteckiej placówki w Białymstoku, gdzie dokonano pierwszego w Polsce in vitro).

Taką próbą dowartościowania publicznej służby zdrowia jest przyznanie ponad 4 mln Warszawskiemu Szpitalowi Południowemu, który ledwie 18 marca 2024 ogłosił, że otwiera wspierany przez samorząd oddział zapłodnienia pozaustrojowego (w imprezie wziął udział prezydent Warszawy Rafał Trzaskowski i min. Izabela Leszczyna), a już 24 maja informował z dumą (i przesadą), że „nasz szpital wygrał konkurs na dofinansowanie leczenia niepłodności”. Kupiło tę narrację Radio Kolor w zdumiewającym materiale pt. „In vitro w Warszawie? Szpital Południowy wygrał właśnie ważny konkurs”, który przedstawia sytuację tak, jakby Szpital Południowy był pierwszą i jedyną placówką in vitro w Warszawie.

W skrajnej autorytarnej wersji Viktor Orbán po prostu przejął pełną państwową kontrolę nad rynkiem wspomaganego rozrodu. W grudniu 2019 roku państwo wykupiło sześć prywatnych klinik, a od lutego 2020 roku małżeństwa mogą ubiegać się o dofinansowanie zabiegów. "Jeśli chcemy mieć węgierskie dzieci, a nie imigrantów, powinniśmy wszelkimi środkami wspierać politykę prorodzinną” – mówił Orbán uzasadniając upaństwowienie klinik i refundację in vitro.

*W Niemczech, Czechach, Wielkiej Brytanii i kilku innych krajach prawo do in vitro w ramach ubezpieczenia mają tylko małżeństwa.