Niechciany raport na temat reformy psychiatrii. Czy utrzymają się centra zdrowia psychicznego?

O potrzebie reformy polskiej psychiatrii mówi się od lat. Świat dość dawno poszedł w kierunku tzw. psychiatrii środowiskowej. Sprowadza się ona do udzielania szybkiej i wszechstronnej pomocy w środowisku pacjenta oraz utrzymywaniu go jak najbliżej tego środowiska. Tymczasem polski model opiera się głównie na szpitalach psychiatrycznych.

Tego typu pomoc w pewnych sytuacjach oczywiście konieczna. Ale generalnie jest nie tylko najbardziej kosztowna, ale często także mniej skuteczna. Pacjenci wracają do szpitali. Brak pomocy w miejscu zamieszkania utrudnia im powrót do pracy i funkcjonowanie w społeczeństwie.

W roku 2018 podjęto próbę reformy w kierunku psychiatrii środowiskowej. Zaczął się pilotaż, którego celem było przetestowanie nowego rozwiązania w postaci centrów zdrowia psychicznego.

Paleta oferowanych usług była bardzo szeroka – od konsultacji psychologicznej, poprzez opiekę psychoterapeuty, psychiatry, terapie zajęciowe, po – w razie koniczności – leczenie w szpitalu psychiatrycznym.

Nowy model finansowania

Nowy model wydawał się skuteczny, takie zresztą były doświadczenia innych krajów. Co jednak nie budziło entuzjazmu płatnika, był on także, przynajmniej wyjściowo, droższy. Wcześniej w polskiej psychiatrii stosowano finansowanie “fee for service”, czyli płacenie za konkretną usługę. Centra zdrowia psychicznego łamały ten długoletni model.

Miały one za zadanie opiekować się określoną liczbą pacjentów na danym terenie. Mnożono ją przez stawkę kapitacyjną (od głowy) i tę kwotę centrum dostawało do dyspozycji w postaci rocznego ryczałtu.

Lepsze i gorsze centra

Reforma ruszyła. W kraju otwierały się kolejne centra. Dysponując odpowiednimi środkami, mogły zatrudnić potrzebny personel. Skorzystali pacjenci, dla których dostęp do różnych form pomocy wyraźnie się poprawił.

Niestety, nie wszystko szło po myśli reformatorów.

Po pierwsze nie określono jak długo ma trwać pilotaż. Po drugie nie opracowano jasnych kryteriów oceny jego wyników. Zabrakło też standardów działania centrów.

O ile pierwsze centra były odpowiednio przygotowane do pełnienia swoich funkcji zarówno kadrowo jak i organizacyjnie, z otwieranymi później bywało już gorzej.

Najdłuższy pilotaż świata

Urzędnicy Ministerstwa Zdrowia nie bardzo wiedzieli co zrobić dalej z pilotażem. Wybrano więc opcję na przeczekanie. Termin zakończenia pilotażu co rok przedłużano. W efekcie stał się on “najdłuższym pilotażem świata”, trwającym już blisko 8 lat.

W międzyczasie zlikwidowano Biuro ds. Pliotażu. Wstrzymano też w pewnym momencie otwieranie nowych centrów. W tej chwili w Polsce działa ich 117 i obejmuje opieką 51 proc. mieszkańców kraju. Biorąc nawet pod uwagę fakt, że nie wszystkie z nich działają zgodnie z pierwotnymi zamierzeniami, oznacza to, że połowa z nas ma dostęp do lepszej opieki, a połowa do tradycyjnej, czytaj gorszej.

Eksperci szykują rekomendacje

Władze kilkakrotnie zwracały się do ekspertów o ocenę wyników pilotażu oraz rekomendacje co dalej.

4 grudnia 2024 r. ministra zdrowia Izabela Leszczyna powołała kolejny Zespół ds. zmian systemowych w centrach zdrowia społecznego. Składał się on z 14 osób. W jego gronie znaleźli się m.in. przedstawiciele ministerstwa, NFZ, Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, Naczelnej Izby Lekraskiej, Porozumienia Rezydentów.

Z udziału w jego pracach zrezygnowała w pewnym momencie czwórka przedstawicieli strony społecznej, tj. Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Centrów Zdrowia Psychicznego.

Zespół przygotował raport zawierający rekomendacje, jak powinien wyglądać docelowy model centrów, jak powinny być one finansowane i jak miałby wyglądać harmonogram wdrażania zmian.

Dokument ów nosi datę 30 września 2025 r.

Jesteśmy w trakcie publikacji

Pięć dni wcześniej, 12 lutego 2026 r., wiceministra zdrowia Katarzyna Kęcka odpowiadając w Sejmie na pytanie posła Konfederacji Witolda Tumanowicza przyznała, że rzeczywiście raport do tej pory nie został opublikowany, ale “jesteśmy w trakcie publikacji tego pilotażu”.

“W tej chwili pracujemy już w takim trochę mniejszym zespole roboczym” – poinformowała urzędniczka.

“I do końca marca, ponieważ mamy już dane analizujące, mamy harmonogramy prac, przedstawimy, w jaki sposób pilotaż może stać się częścią krajobrazu systemu ochrony zdrowia. Więc chcemy go wprowadzić na stałe. Jedyną przeszkodą jest to, że do tej pory w pilotażu nie zostały zawarte wskaźniki jakościowe” – dodała.

To wcale nie najdroższy wariant

Wspomniany raport liczy 83 strony.

Autorzy wskazują na “rosnące rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych, nasilone przez pandemię COVID-19, wojnę na Ukrainie oraz zmiany klimatyczne”, co ich zdaniem wymaga lepszej odpowiedzi systemu ochrony zdrowia psychicznego.

Mimo, że liczba ludności kraju będzie maleć, potrzeby na opiekę psychiatryczną będą zdaniem autorów raportu rosnąć. Z kolei środki przeznaczane na tę opiekę są od lat niewystarczające.

Dokument zawiera dane o pozytywnych efektach funkcjonowania centrów, ale także o problemach – systemowych, organizacyjnych i kadrowych.

“Pilotaż w województwie małopolskim pokazuje, że poprawne wdrożenie centrum zdrowia psychicznego nie jest najdroższym wariantem w opiece psychiatrycznej” – czytamy w raporcie. I dalej: “W województwie małopolskim udało się przesunąć (...) większą część budżetu na wydatki związane z opieką ambulatoryjną. W ten sposób odwrócono piramidę świadczeń w zakresie opieki psychiatrycznej. W konsekwencji uzyskano:

• redukcję liczby hospitalizacji,
• zmniejszenie długości trwania pojedynczych hospitalizacji,
• redukcję czasu trwania readmisji,
• poprawę ciągłości i koordynacji leczenia,
• optymalizację w zakresie dostępności do miejsc szpitalnych,
• redukcję liczby odmów z przyczyn braku miejsc na oddziałach ogólnopsychiatrycznych”.

Osiągnięcia i słabości pilotażu

“Jako kraj posiadamy zdolności organizacyjne i finansowe do rozszerzenia pilotażu na zdecydowaną większość kraju” – przekonują autorzy raportu.

“Pilotaż wprowadził nowy model finansowania oparty na budżecie populacyjnym” – czytamy w dokumencie. „Rozwiązanie to przyniosło szereg korzyści. Zapewniło stabilność finansową ośrodków, ułatwiając planowanie budżetu, zatrudnienia oraz działań rozwojowych. Budżet populacyjny umożliwił także elastyczniejsze podejście do świadczeń – zamiast rozliczania każdej jednostkowej usługi, podmioty lecznicze mogły dostosowywać zakres i intensywność opieki do indywidualnych potrzeb pacjentów. (...) Dodatkowym atutem był łatwiejszy dostęp do świadczeń”.

I dalej: “Istotnym osiągnięciem pilotażu było również stworzenie warunków do prowadzenia działań profilaktycznych i interwencyjnych. Powstawały m.in. stacjonarne i mobilne Kluby Pacjenta, rozwijano współpracę z ośrodkami pomocy społecznej i podstawową opieką zdrowotną, organizowano wydarzenia profilaktyczne, grupy samopomocy oraz zajęcia integracyjno-rehabilitacyjne dla społeczności lokalnej. Zakres tych inicjatyw nie został jednak kompleksowo oceniony”.

“Jednocześnie pilotaż ujawnił słabości systemu finansowania kapitacyjnego. Finansowanie nie zawsze pozostawało w korelacji z realnym zapotrzebowaniem i intensywnością świadczeń. Brakowało też mechanizmów jednoznacznie powiązanych z jakością czy efektami leczenia”.

Trzy finansowe komponenty

Ważną częścią raportu jest konkretna propozycja przyszłego finasowania centrów. Autorzy przekonują, że finansowanie to powinno składać się z trzch komponentów:

• stawki bazowej – określanej w oparciu o liczbę mieszkańców danego terenu;
• składowej jakościowej – uzależnionej od spełniania wskaźników jakości (np. czas pierwszej wizyty, liczba rehospitalizacji);
• wreszcie ze składowej funkcjonalnej – zależnej od liczby i kategorii pacjentów oraz stopnia zaangażowania zasobów centrum w proces leczniczy.

Autorzy dokumentu rekomendują trzy etapy wychodzenia z pilotażu, co dziś straciło już aktualność, ponieważ pierwszy etap harmonogramu opiewał na okres październik-grudzień 2025.

Zwróciliśmy się do Sebastiana Goncarza, przewodniczacego Porozumienia Rezydentów, lekarza w trakcie specjalizacji z psychiatrii, uczestnika zespołu, który przygotował raport, o opinię.

Drogi, ale wartościowy pilotaż

Sławomir Zagórski, OKO.press: Dlaczego ministerstwo tak długo zwlekało z publikacją raportu?

Lek. Sebastian Goncerz: Wyjście z pilotażu jest procesem trudnym. Wiąże się także z wydaniem pewnej kwoty. I mimo tego, że argumentujemy, iż to jest inwestycja i warto pójść w tę stronę, ministerstwo nie chce tego zrobić w taki sposób.

To po co zaprasza szerokie grono ekspertów, by zarekomendowali najlepsze rozwiązania?

Podejmujący decyzję urzędnicy nie muszą słuchać naszych opinii.

Z tego, co rozumiem, to licząc również te nieoficjalne, to był szósty zespół, który miał się zająć kwestią reformy psychiatrii. Na tym etapie niektórzy eksperci powoływani do kilku poprzednich zespołów, mieli już trochę dosyć. Teraz ministerstwo chce powołać siódmy zespół i ludzie już masowo odmawiają. Ten pilotaż był zawsze dla ministerstwa trudny.

A pilotaż okazał się z jednej strony drogi, z drugiej miał pewne wartości, które wykazano. Np. zmniejszał konieczność hospitalizacji na rzecz opieki ambulatoryjnej, zmniejszał także liczbę zwolnień lekarskich z przesłanek psychiatrycznych.

Należy pamiętać, ze celem nowoczesnej psychiatrii jest nie tylko wyleczenie objawów choroby, ale przywrócenie osoby po kryzysie zdrowia psychicznego do pełni życia społecznego. Poza stan, gdzie pacjent jedynie “nie ma zwidów”, a jest w stanie podjąć pracę czy naukę, uczestniczyć w życiu rodzinnym, robić zakupy – żyć.

I temu miała służyć opieka skoordynowana w ramach CZP.

Nie wszystko się udało

Zalet było sporo. Ale nie wszystko się udało.

Wadą było to, że stworzono pilotaż, który miał jakieś założenia, środki, jakiś koncept reorganizacji opieki, ale nie wytworzono żadnych mechanizmów weryfikacji tego, czy to działa. Mechanizmów kontroli, czy środki są wydawane zgodnie z przeznaczeniem. Dostawało się ryczałt i niektórzy zrobili dobrą robotę, a inni mniej dobrą robotę.

Ale to, co uważam za fajny efekt prac naszego zespołu, to rekomendowany przez nas mechanizm finansowania centrów. Jest on złożony, ale wydaje mi się, że zawiera to, co trzeba.

Mowa o trzech składowych: stawce bazowej, składowej jakościowej i składowej funkcjonalnej.

Tak. Czyli po pierwsze ryczałt, który jest środkiem bazowym. Po drugie premia za jakość. I trzeci punkt, tj. mechanizm, który ma wzmocnić placówki, które przejmują pacjentów w cięższym stanie zdrowia.

Te trzy elementy stwarzają system, który jest dosyć odporny może nie tyle na przekręty, co tendencje do przyjmowania np. lżej chorych albo bardziej opłacalnych pacjentów.

Centra A i B

Są 2 kategorie centrów A i B. W centrach A szpital jest jego częścią, a w B osobnym bytem, finansowanym na starych zasadach (fee for service). Szefowa Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Centrów Zdrowia Psychicznego tłumaczyła OKO.press, że NFZ chciałby, by cała Polska była objęta centrami typu B.

To finansowanie, które może działa w wysokoproceduralnych dziedzinach medycyny, takich, gdzie wykonuje się dużo różnych odrębnych czynności, które można potem odhaczyć i za każdą z nich dostać pieniądze.

Tymczasem w psychiatrii jest inaczej. Pacjent np. jest przez miesiąc w szpitalu i w tym czasie wychodzi z ciężkiej psychozy. Nie ma tutaj procedury. Tylko czekamy, aż procesy psychotyczne w głowie wyhamują i człowiek będzie zdolny do psychoedukacji, rozmowy, stworzenia planu leczenia, by wyjść ze szpitala i leczyć się dalej poza nim.

W mojej ocenie fee-for-service tutaj po prostu nie działa, bo tu nie ma “service”, tylko leżenie w szpitalu i czekanie aż neuroleptyki zadziałają. Bo jak pacjent jest ciężko chory, oderwany od rzeczywistości, rozmowy nie pomogą.

NFZ ma zdanie odrębne

W raporcie pojawia się sformułowanie, że NFZ ogłosił do niego zdanie odrębne. Co to znaczy?

To znaczy, że NFZ nie zgadza się z fundamentalnymi zasadami modelu przyjętego przez resztę zespołu. Chce tak, jak przytoczyłeś opinię szefowej Stowarzyszenia w poprzednim pytaniu, wyłączyć oddziały całodobowe z CZP, pozostawiając w nich jedynie oddziały dzienne, opiekę środowiskową i ambulatoryjną. Tymczasem dla pacjentów CZP wymagających opieki całodobowej CZP miałoby “wypożyczyć” łóżka z dużych szpitali psychiatrycznych.

Dla mnie to rozwiązanie gorsze, kierowane głównie oszczędnością. Obniża też jakość szkolenia przyszłych psychiatrów. Ogromną wartością CZP typu A jest to, że możemy jako szkolący się lekarze prowadzić naszych pacjentów przez wszystkie etapy leczenia – oddział całodobowy, dzienny, leczenie środowiskowe czy poradnię.

Zwróć jednak uwagę, że w zespole, który przygotował raport, byli przedstawiciele ministerstwa i oni nie złożyli zdania odrębnego.

Problemy z mierzeniem jakości

Wiceministra Kęcka zapowiedziała w Sejmie, że do końca marca 2026 r. decyzja na pewno zostanie podjęta. Wskazała, że jedyną przyczyną opóźnień są problemy związane z mierzeniem jakości opieki.

Mierzenie jakości w ochronie zdrowia nie jest takie proste, jak się nam wydaje. Znany przykład pochodzi chyba ze Stanów Zjednoczonych. Postanowiono powiązać finansowanie szpitali z jakością opieki, której wykładnikiem miała być niska śmiertelność pacjentów po zabiegach operacyjnych. I okazało się, że szpitale, które miały najlepsze wyniki, przestały operować osoby z wysokim ryzykiem zgonu po zabiegu.

Wskaźnikowanie, które nie wywoła odwrotnego efektu niż zamierzony, jest trudne. Można to zrobić na kilka sposobów. Można najpierw zrobić wskaźniki, zobaczyć, co nam wyjdzie i dopiero potem, np. po 2-3 latach, dodać czynnik finansowy, patrząc, czy wynik się nie zmieni. Czy wskaźnik, który był średni, nagle niebotycznie nie wzrasta.

Ale to wymaga badania. A przede wszystkim jakiegoś organu, który będzie to wszystko w sposób rzetelny mierzył. Mierzenie jakości, to nie jest ładne hasło na zasadzie: “Damy wskaźnik i będziemy mieli jakość i bezpieczeństwo pacjenta”. No nie. To ciągły proces wymagający wiedzy, ekspertyzy, czasu, ludzi, zasobów.

W związku z tym ja, przepraszam, ale takie określenie ze strony pani minister odbieram trochę jak ładne stwierdzenie: “Mamy jeszcze problem z jakością”. Jaki problem konkretnie?

Czy nas na to stać?

Czy w obecnej sytuacji budżetowej, gdy w tym roku w kasie NFZ brakuje 23 mld zł, kosztowne rozszerzenie pilotażu na całą Polskę jest w ogóle możliwe?

Uważam, że tak. Tylko wymaga decyzji, że środki na to muszą się znaleźć i tyle.

Są głównym, najszybciej rosnącym czynnikiem sprawiającym, że ludzie przestają chodzić do pracy, stają się przynajmniej czasowo do niej niezdolni. To ogromny ciężar ekonomiczny dla państwa.

Mogę do tego dodać wątek wojny, która się toczy tuż za naszą granicą, co nie pozostaje bez wpływu na nasze zdrowie psychiczne.

Można patrzeć na te przyszłe wydatki jak na koszt albo jak na inwestycję. Wiemy, że choroby psychiczne zabijają. Powodują, niezdolność do pracy. Powodują niepełnosprawność, kryzys dla rodziny, bo to nie tylko jedna osoba doświadcza tej choroby, tylko całe jej otoczenie.

Jeżeli do kogoś nie przemawia argument empatii, troski nad słabszymi i jakości opieki, to może przemówi jak wielki jest to ciężar ekonomiczny dla państwa. Tylko trzeba pamiętać, że ta inwestycja nie zwróci się od razu. Na to trzeba, jak w leczeniu psychiatrycznym, przede wszystkim czasu.

Chyba jednak w tym roku jakieś decyzje podjęte być muszą?

Chciałbym, żeby tak było, ale obawiam się, że najlepszym rozwiązaniem dla rządu w przypadku trudnej decyzji jest czekać.

Przyznanie się do porażki?

A można wprowadzić mieszany model? Tam, gdzie są centra, pozostaną. A tam, gdzie ich nie ma, dalej ich nie będzie?

Tylko że to mało przyszłościowe. Byłoby też przyznaniem się do porażki, że model z tej czy innej przyczyny jest niewdrażalny w całej Polsce. Nie mówiąc już o dyskryminacyjnej perspektywie.

Bo dlaczego jedni mają mieć lepszą, a inni gorszą opiekę? Pracuję w Bielsku-Białej, gdzie działa centrum zdrowia psychicznego. Obok jest powiat pszczyński, gdzie go nie ma. To jest naprawdę problem dla ludzi. Trafiają np. do nas, na szpitalną izbę przyjęć. I w sytuacji, gdy nie ma bezwzględnych wskazań do pobytu w szpitalu, które wymagają, żebyśmy ich przyjęli, a nie ma miejsc, mogą być wysłani gdzieś dalej. To wcale nie jest dla nich dobre. Są w przykrej i beznadziejnej sytuacji. Bo mają gorszy dostęp do pomocy psychiatrycznej.

Także utrzymywanie centrów tylko w połowie Polski to – jak mówiłem – przyznanie się do porażki, a poza tym to dalej nie rozwiązuje problemu. Zakłada, że nie dajemy sobie z nim rady i akceptujemy, że gdzieś możemy mieć nowoczesną psychiatrię, ale w powiecie obok jej nie ma i nie będzie.

Czy naprawdę chcemy, żeby polska psychiatria wyglądała tak, jak z przełomu XIX i XX wieku? Czy jednak chcemy popchnąć ją o sto lat do przodu?