Obowiązek szczepień do zniesienia? Dobrze, ale najpierw wyedukujmy społeczeństwo jak w Skandynawii

Sławomir Zagórski, OKO press: Panie doktorze, czy biorąc pod uwagę, że w aptekach nie można dziś kupić szczepionki przeciw grypie, wypada namawiać Polaków na to szczepienie?

Lek. Łukasz Durajski*: Niestety to poważny problem z punktu widzenia etyki. Ja sam od dawna wszędzie, gdzie tylko mogę, namawiam ludzi na tę szczepionkę. Tłumaczę sens takiego postępowania, szczególnie w obliczu epidemii koronawirusa. Podkreślam, że takie zalecenie wydała w tym roku Światowa Organizacja Zdrowia.

Ale jeśli tych szczepionek nie ma, a z taką sytuacją zderzamy się dziś, to takie namawianie przez ekspertów może wyłącznie wzbudzać niepokój, denerwować.

Z drugiej strony do pewnego stopnia usprawiedliwiam ministerstwo, które wiosną zamówiło porównywalną ilość szczepionek do tej zużytej w ubiegłych latach. Zamówienie w tym roku poszło w czerwcu, a więc nieco później niż zwykle, tymczasem w sierpniu ministerstwo zmieniło politykę. Urzędnicy zdecydowali, że szczepionka będzie znacznie szerzej refundowana niż do tej pory. Refundacja powoduje, że pacjenci inaczej patrzą na szczepionkę. Jeśli państwo do niej dopłaca, to może sens takiego postępowania jest większy niż zwykle – myślą.

Poza tym ten rok jest zupełnie nietypowy. Wszyscy żyjemy pod znakiem koronawirusa. To powoduje, że zainteresowanie szczepionkami – także wśród ludzi młodych, zdrowych – jest zdecydowanie większe niż zwykle. Ale ponieważ do tej pory było inaczej, wszyscy musimy bić się w piersi.

Z ubiegłorocznego zamówienia trzeba było zutylizować ok. 100 tys. dawek szczepionki przeciw grypie. Termin jej przydatności minął w sierpniu 2020.

Sądzę, że ministerstwo jednak zbagatelizowało sprawę w maju-czerwcu. Wszyscy myśleli o koronawirusie, a grypa wydawała się odległą perspektywą. Moim zdaniem idealny scenariusz powinien wyglądać tak: składamy znacznie większe zamówienie niż zwykle, dajemy szczepionkę większości obywateli za darmo i część pieniędzy przeznaczamy na intensywną promocję szczepień w radio, telewizji, internecie.

Ale powiedzmy sobie szczerze, że my w Polsce nie mieliśmy do tej pory ani jednej kampanii, jeśli chodzi o szczepienia. Nie pamiętam sytuacji, żebyśmy powiedzieli: „tak”, „warto” albo chociaż „zastanówmy się”.

Jeżeli już, to mieliśmy raczej antykampanię. Choćby w kwestii szczepionek przeciw HPV, czyli wirusowi brodawczaka ludzkiego odpowiedzialnego m.in. za raka szyjki macicy. Zarówno TVP jak i TVN jakiś czas temu atakowały te szczepienia.

Brałem udział w przygotowywaniu warszawskiego programu szczepień dwunastoletnich dziewczynek i chłopców przeciw HPV. Okazało się, że świadomość szczepień jest tak duża, że zainteresowanie szczepionką przeszło nasze oczekiwania. Ale trzeba wziąć pod uwagę, że Warszawa jest specyficznym rynkiem.

Nagle odezwali się jednak przeciwnicy szczepień i furorę zaczęła robić „Biała księga szczepień HPV”. Przygotowało ją dziwne stowarzyszenie, które powstało w bardzo krótkim czasie tak jakby na potrzeby całej tej historii wokół szczepień przeciw HPV.

Przeciwnicy twierdzą, że akurat ta szczepionka sprzyja rozwiązłości. HPV przenosi się bowiem głównie przez kontakty seksualne.

To prawda. Dlatego cieszę się, że ministerstwo wpisało szczepienia przeciw HPV w narodowy program szczepień. Powinny być one powszechnie dostępne i refundowane począwszy od 2022 roku. Podejmując tę decyzję na szczęście kierowano się nie ideologią, lecz nauką. Uważam to za spory sukces.

Z pewnością pozytywem jest też to, co dzieje się ze szczepieniami przeciw rotawirusom [grupa wirusów będących najczęstszą przyczyną biegunek u niemowląt i dzieci]. Będą one bezpłatne już od przyszłego roku.

Wracając do grypy bardzo pozytywnie odbieram tegoroczną zmianę dotyczącą refundacji. W ten sposób wchodzimy w refundację szczepień dla dorosłych, czego w Polsce nie było nigdy (poza 50-procentową zniżką na szczepionkę przeciw grypie dla seniorów). W tym roku po raz pierwszy doszły do tego osoby 18+. Dzięki temu np. dwudziestolatek, który choruje na cukrzycę, może dostać tańszą szczepionkę.

O ile tylko uda mu się ją kupić.

Lekarzu, zaszczep się sam!

Mówił pan, że w kwestii grypy wszyscy powinniśmy się bić w piersi. Lekarze chyba też, bo do tej pory zaledwie 8 proc. z was korzystało ze szczepionki, choć jesteście jedną z ważniejszych grup ryzyka.

Tu nie ma wytłumaczenia. To bardzo konkretny przykład tego, jakimi hipokrytami jesteśmy, bo żeby o czymś mówić, powinno się dać przykład. To tak jakby lekarz palił na oczach pacjentów, a potem ich edukował, jak bardzo to palenie szkodzi.

Z czego to wynika? W Warszawskiej Izbie Lekarskiej prowadzimy od 3 lat jako zespół szczepień akcję wyszczepiania lekarzy przeciw grypie. W ubiegłym roku skorzystało z niej 500 osób, w tym mamy zarezerwowanych tysiąc dawek.

Ponieważ osobiście szczepię tych lekarzy, robiłem przy okazji taką sondę: „Z czego to wynika, że akurat tu do nas przychodzisz? Przecież masz dostęp w przychodni, kolega, koleżanka może to zrobić”.

No i okazuje się, że lekarze skarżą się na samą procedurę szczepień. Jeśli nawet szczepionka jest w przychodni, to i tak trzeba najpierw zgłosić się do lekarza rodzinnego, co dla medyków jest dramatycznie uciążliwe. Bo każdy pracuje w swoich miejscach, ma mało czasu, a jak już go ma, to przychodnia zwykle nie pracuje.

Jeśli lekarze się skarżą, to co dopiero mają powiedzieć zwykli śmiertelnicy?

No właśnie.

Myślę, że największym problemem systemu polskiego, to brak obowiązku pracodawców, żeby weryfikować, czy personel ma zrobione szczepienia. Bo przecież taki niezaszczepiony personel jest zagrożeniem dla pacjentów.

Nie wpadłbym na to, że lekarze się nie szczepią, bo im niewygodnie. Wydawało mi się raczej, że wciąż nie doceniają grypy. Jeśli ktoś sam nie przechorował się na prawdziwą grypę, wiadomość o tym, że to nieprzyjemna choroba, że umiera z powodu jej powikłań sto kilkadziesiąt starszych osób rocznie, nie robi takiego wrażenia. Ja mam za sobą jedną taką infekcję i od tej pory szczepię się regularnie co rok. Mam nadzieję, że teraz też mi się uda.

Pietą Achillesa szczepionek jest ich sukces, tj. wyeliminowanie chorób i powikłań po chorobach. Natomiast my często o tym zapominamy, myślimy za to o niepożądanych odczynach poszczepiennych.

Jeśli spojrzy się na statystyki prowadzone przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, wyraźnie widać mijające się sinusoidy – jedna obrazująca ilość zachorowań i zgonów, i druga – ilość przyjętych szczepień. Im bardziej krzywa zgonów rośnie, tym chętniej ludzie sięgają po szczepionki i odwrotnie. To się zmienia mniej więcej co dekadę. I nie jest to żadne novum, tylko kwestia tego, że realnie tych chorób nie widzimy.

Czyli po to, by ludzie docenili szczepionki, powinno nastąpić więcej zgonów?

Zawsze powtarzam taki najbardziej namacalny przykład, który daje do myślenia. Proszę zobaczyć, ile jest dziecięcych grobów na cmentarzach i przeczytać, kiedy te dzieci zmarły. Teraz tego nie ma!

Teraz śmierć dziecka jest absolutnym wyjątkiem. Albo wynika z jakiegoś błędu, albo rzeczywiście jest zupełnym przypadkiem. Natomiast jeszcze niedawno te zgony były wpisane w nasze życie. I to rzeczywiście pokazuje ludziom, że coś w tym jest, że medycyna mocno odmieniła nasze losy. Problem jest tylko taki, że musimy się bawić w futurystykę, musimy wyobrazić sobie powikłania po chorobach, które powrócą, jeżeli nie będziemy korzystać ze szczepień.

Starsze szczepionki stosuje nadal wyłącznie Europa Wschodnia

Dziennikarze piszący o szczepionkach nie są w łatwej sytuacji, bo wiadomo – promocja, pieniądze. Kilkanaście lat temu promowano szczepionkę dla dzieci przeciw pneumokokom [bakterie wywołujące m.in. zapalenie płuc, zapalenie ucha, a także sepsę]. Spytałem starszego pediatrę o tę szczepionkę, a on na to, że to nabijanie pieniędzy firmie, że to w ogóle niepotrzebne. Nie dawało mi to spokoju, spytałem innego specjalistę, od którego usłyszałem: „Jemu pewnie na oddziale nie umarło żadne dziecko z powodu pneumokoków, a myśmy mieli 2 zgony i u nas nikt już nie podważa zasadności tych szczepień”.

Lekarz nie powinien się kierować emocjami w tej kwestii. Liczą się tylko rzetelne dane, nic więcej. Podaję tu często prosty przykład: to, że nie jestem świadkiem śmiertelnego wypadku na drodze, to nie znaczy, że ich nie ma i że ludzie nie giną z tego powodu.

Jeżeli lekarz mówi, że dzieci nie umierają z powodu sepsy pneumokokowej albo meningokokowej, to należałoby rozważyć ponowne przeegzaminowanie pana doktora.

Gdybym coś takiego powiedział na egzaminie specjalizacyjnym, nie zdałbym. Lekceważenie doświadczeń kolegów w tym względzie jest co najmniej nieetyczne w stosunku do pacjenta.

Bo naturalnie nie każdy lekarz ma styczność z tymi najtrudniejszymi przypadkami. Właśnie teraz opiekuję się pacjentem, który przeszedł kleszczowe zapalenie mózgu i musi korzystać z respiratora. A także kilkurocznym dzieckiem po zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych na skutek ospy wietrznej, wreszcie niemowlęciem z sepsą meningokokową. Mam wielu takich pacjentów, może dlatego, że bardzo się tym interesuję i ci pacjenci selektywnie do mnie trafiają.

Jednocześnie staram się i pracuję na każdym polu pediatrii – od standardowego POZ-tu pod Warszawą, po nocną pomoc lekarską, gdzie udziela się doraźnej pomocy, dyżury na SOR-ze w Szpitalu Bielańskim i oczywiście robienie specjalizacji w specjalistycznej klinice w Centrum Zdrowia Dziecka. To pozwala mi zdobyć doświadczenie na temat wszystkich elementów naszego systemu opieki zdrowotnej.

Dlaczego Polska refunduje przestarzałe szczepionki dla dzieci, a za te nowoczesne rodzice muszą płacić z własnej kieszeni? Jaka jest między nimi różnica?

Ja bym to porównał do wykonania prostego zabiegu przepukliny przez chirurga. Można oczywiście starą metodą rozpruć brzuch i mieć potem bliznę na pół brzucha, a można zrobić to samo metodą laparoskopową z trzema małymi ukłuciami, po których prawie nie będzie śladu.

To samo dotyczy szczepionek. Obie metody są skuteczne, ich efekt końcowy będzie taki sam. Pacjent uzyska odporność i po jednej, i po drugiej szczepionce, ale chociażby trauma psychiczna z powodu kilku kłuć, versus jedno w przypadku nowoczesnej szczepionki, jest nieporównanie większa.

Czym innym jest to, że dziecko zapłacze, bo zostanie kilkukrotnie ukłute, a czym innym, że starsza szczepionka może mu zaszkodzić. Zostawmy na boku komfort, proszę się odnieść wyłącznie do bezpieczeństwa.

Nowoczesne, skojarzone szczepionki (po jednym zastrzyku pacjent nabiera odporności na kilka chorób naraz) są mniej inwazyjne. To znaczy rzadziej zdarza się po nich tzw. niepożądany odczyn poszczepienny, czyli w skrócie NOP. To ważna sprawa.

Ten odczyn to zwykle zaczerwienione przedramię, podwyższona temperatura.

Nie tylko. Czasem zdarzają się również groźniejsze reakcje organizmu. Są one bardzo rzadkie, ale są. Nie bez kozery Zachód całkowicie wycofał się z tych starszych, sanepidowych – jak je określamy – szczepionek. Uznano, że jakość tych nowych jest na tyle lepsza, że warto za nie więcej zapłacić. Starsze szczepionki stosuje nadal wyłącznie Europa Wschodnia, w tym Polska, a także Rumunia i Bułgaria.

A więc jedna istotna sprawa to uniknięcie powikłań po szczepieniach.

Druga – to efektywność szczepień. Ponieważ mamy ich coraz więcej, ciężko na jednej wizycie zrobić 4 podstawowe [błonica, tężec, krztusiec i Hib, czyli Haemophilus influenzae] plus meningokoki, plus rotawirusy.

I nagle okazuje się, że to jest nie do przejścia dla rodziców i z tych dodatkowych, zalecanych szczepień zaczynają rezygnować.

Proszę też zwrócić uwagę, że nowoczesne szczepionki skojarzone są w Polsce refundowane, ale tylko dla pacjentów obciążonych – np. wcześniaków czy dzieci z niską wagą urodzeniową. Uważam, że skoro grupy ryzyka dostają tę lepszą szczepionkę, dlaczego pozostali mają jej nie dostać?

Wiadomo ilu rodziców w Polsce płaci z własnej kieszeni za nowocześniejszy preparat?

Niestety, nie mamy takich statystyk. Cały czas zabiegam w Głównym Inspektoracie Sanitarnym, żeby wprowadzić elektroniczną kartę szczepień. Sprzedażowo udało mi się ustalić, że ok. 70 proc. rodziców szczepi dzieci szczepionkami skojarzonymi. A zatem mimo że Polska oficjalnie jest krajem, który w narodowym programie sczepień korzysta ze szczepionek starego typu (tzw. pełnokomórkowych), to jednak w większości szczepimy dzieci nowoczesnymi, bezkomórkowymi, skojarzonymi szczepionkami.

Ale uwaga. Trzeba też uczciwie powiedzieć, że starsze szczepionki mają swoje zalety. Chodzi tu o dłuższą odporność. Szczepionka skojarzona jest wprawdzie łagodniejsza dla pacjenta, ale niestety trzeba ją częściej powtarzać. Zapewnia ona odporność na 3 do 5 lat, tymczasem szczepionka sanepidowa na 8-12 lat. Dlatego też WHO stoi na stanowisku, że kraje, które realizują szczepienia pełnokomórkowe, powinny przy nich pozostać.

Jak pan widzi, sprawa nie jest zero-jedynkowa.

Indywidualny program szczepień, czyli polski dramat

Najgorsze to to, że młodzi rodzice często nie wiedzą komu ufać, tymczasem każe im się podejmować decyzje, które potem ważą na zdrowiu dziecka. Pierwsze takie decyzje trzeba podejmować jeszcze w szpitalu, tuż po porodzie.

Nie, w szpitalu jest prościej. Tam noworodki szczepi się tylko przeciw gruźlicy i żółtaczce typu B. Te szczepionki są dla wszystkich jednakowe i tu nie ma wątpliwości.

Schody zaczynają się później.

Jak dziecko przychodzi w 2. miesiącu życia na szczepienie, to wtedy rodzice muszą się zdecydować, który cykl szczepień wybierają. I to jest swego rodzaju dramat, bo na Zachodzie nie ma takiego rozchwiania systemu.

Dla nas, którzy robimy te szczepienia, to też ogromne utrudnienie. Bo musimy każdego pacjenta osobno pilnować, kto, kiedy i w jakim odstępie przyjmował którą szczepionkę.

My w Polsce mamy tak naprawdę jeden, wielki, indywidualny program szczepień. Bo jeden rodzic wybierze jeszcze dodatkowo rotawirusy, inny meningokoki, trzeci wybiera najpierw szczepionki sanepidowe, a potem przerzuca się na skojarzone. To jest dramat.

A jak to się ma do obowiązkowego kalendarza szczepień?

Obowiązkowe są tylko 4 szczepienia, które musimy podać w postaci skojarzonej lub nie plus pneumokoki. To jest to minimum, które musi być wykonane. Jeśli tego nie dopełnimy, narażamy się na kary wymierzane przez Sanepid. Ale wszystko ponadto, czyli szczepionka przeciw menigkokokom, rotawirusom, kleszczowemu zapaleniu mózgu, grypie, ospie wietrznej, to już wyłącznie decyzja poszczególnych rodziców. Dlatego mamy w Polsce tak bardzo zróżnicowany system szczepień.

Ale to, co jest prawdziwą kulą u nogi tego systemu, to brak edukacji w zakresie szczepień. Proszę zobaczyć, jaki sukces ma Skandynawia mimo braku obowiązku szczepień. Tam stosowna edukacja odbywa się w szkołach. Jak przyjeżdżają do Polski rodziny z Danii, Finlandii czy Norwegii, to dla nich szczepienia są sprawą oczywistą. Naturalnie tu muszą za nie zapłacić, u siebie mają je za darmo. Oni są nawet zdziwieni, że ktoś ich pyta czy chcą szczepić dzieci.

Powinni przemówić rodzice, którzy nie szczepią

Dawniej tych szczepionek i decyzji było mniej. W przypadku naszych synów musieliśmy tylko decydować w kwestii kleszczy. Tylko raz skorzystaliśmy z tej szczepionki. Na szczęście nie dostali kleszczowego zapalenia mózgu.

A wie pan jak to jest odbierane przez pacjentów? Wielu z nich pamięta ten jeden przypadek ciężkiego powikłania po szczepieniu, za to wszyscy milczą na temat dzieci, które z racji nieszczepienia poważnie się rozchorowały. Wspominałem już pacjenta, który w wieku 2 lat miał kleszczowe zapalenie mózgu i teraz jest na respiratorze. Ale jego rodzic nie wyjdzie i nie będzie krzyczał: „Szczepcie się, bo ja zawaliłem i moje dziecko cierpi”. On ma już takie poczucie winy, że woli milczeć.

Jego świadectwo mogłoby przekonać tych, którzy się wahają.

To prawda, tyle, że ci rodzice nie chcą mówić. Niejednokrotnie z nimi na ten temat rozmawiałem. Ostatnio jedna mama zgodziła się wystąpić przy okazji dni sepsy, ale to rzadkość.

My – pediatrzy, niestety nie mamy takiej przeciwwagi dla ruchu antyszczepionkowego, który powołuje się na konkretne przypadki NOP.

Nie sądzi pan, że ruch antyszczepionkowy w Polsce i tak nie jest jeszcze zbyt silny? Na razie.

Oni sami sobie ostatnio strzelają w kolano. Przyczyniła się do tego pani profesor Maria Dorota Majewska – guru antyszczpionkowców. Ostatnio oświadczyła, że szczepionki przekształcają ludzi w cyborgi. I na takie dictum ludzie, którzy mają jakieś wątpliwości mówią: „Nie, no to już jest debilizm”.

W Polsce jest co prawda grupa wyznająca teorie spiskowe, ale na szczęście nie tak duża.

Polacy też nie lubią przymusu. Pan popiera obowiązek szczepień czy dałby pan w tej kwestii wolną rękę rodzicom?

Jestem za zniesieniem obowiązku. Ale nie od razu. Najpierw musimy wprowadzić porządną edukację zdrowotną w szkołach. Wracam do przykładu Skandynawów. Oni od początku są uczeni o co chodzi w tym procesie szczepienia, na czym to polega, w jakim celu stosuje się adjuwanty. Ludziom wydaje się, że to takie dodatki do szczepionek, które nam szkodzą, tymczasem dodaje się je po to, by wesprzeć układ immunologiczny w zupełnie nieszkodliwej ilości.

Sam słyszę wielokrotnie, że ktoś dopiero po szczepionce na grypę dostał porządnej grypy. To niemożliwe – tłumaczę.

Wirus w szczepionce na grypę został tak poszatkowany, że nie jest w stanie w najmniejszym stopniu zaszkodzić. To tak jakby zmielony kurczak miał urodzić jajko. Takie porównania trafiają do przekonania.

Trzeba ludziom cierpliwie tłumaczyć, edukować. W tej kwestii mocno wspieram Rzecznika Praw Pacjenta, żeby nauka o zdrowiu była obowiązkowym przedmiotem w szkole.

Dobrze by było, ale chyba jest pan optymistą.

Coś się już w tej kwestii w ministerstwie ruszyło. Wiem, że w ramach pilotażu mają się odbywać takie zajęcia w trakcie godzin wychowawczych. Jeśli będziemy częściej o tym mówić poprzez media, może dojdziemy do czegoś. Trzeba jednak zbudować system, zdecydować kto to będzie robił, ustalić w jaki sposób ta wiedza będzie przekazywana.

Wie pan, ile budżet państwa musiałby wyłożyć, gdyby nasz system szczepień miał być taki, jak np. w Finlandii?

Nie znam takich wyliczeń. Wielkim problemem naszego systemu jest to, że nikt nie przelicza wydatków na korzyści. Zwłaszcza na te, na które trzeba chwilę poczekać. Ostatnio udało się nam wprawdzie przekonać ministerstwo zdrowia, że szczepienia przeciw rotawirusom są naprawdę opłacalne. Pokazaliśmy, że zainwestowanie 31 mln w te szczepionki powinno przynieść 607 mln oszczędności w skali roku na hospitalizacjach. I to przemówiło do urzędników.

Ale coś takiego udało się chyba po raz pierwszy. Politycy na ogół patrzą z perspektywy własnej kadencji – tu i teraz, a jeśli korzyść będzie za kilka lat, to ich to już nie obchodzi.

Myślę, że w tym konkretnym przypadku zadecydowały nie tylko pieniądze, ale także obawa przed paraliżem systemu z racji koronawirusa. Jeśli dzieci nabiorą odporności na rotawirusy, nie będą bowiem blokować szpitalnych łóżek.

Może koronawirus nastroi nas jeszcze lepiej do szczepionek, bo wszyscy już mamy dosyć pandemii i czekamy na tę szczepionkę jak na zbawienie.

Kilka dni usłyszałem wprost od mamy pacjenta, kiedy już wreszcie będzie ta szczepionka na koronawirusa, bo ona chciałaby mieć w końcu święty spokój i ściągnąć tę maseczkę.

Pandemia dała spory impuls do rozwoju wakcynologii (nauki o szczepionkach), z czego powinniśmy wszyscy skorzystać.

Z pewnością. Może wreszcie inwestować w nią będzie nie tylko biznes.

O szczepionkach i respiratorach nagle zaczęliśmy myśleć w kategorii bezpieczeństwa. Do tej pory w ten sposób traktowaliśmy czołgi i samoloty.

Może to będzie nowe otwarcie? Bo przed nami z pewnością nowa pandemia, pytanie tylko w jakiej skali i w jakim natężeniu.

Na szczęście koronawirus to nie Ebola, który zabija 50 proc. ofiar. Obecna pandemia to trochę taka lekcja na zasadzie: „Uważajcie”.

Szczepionki przeciw wirusowi Ebola do tej pory nie ma.

Bo to dotyczy regionu biednego i nikt nie będzie inwestował większych środków w coś, co nie zagraża bogatym, nie oszukujmy się. To brutalna prawda tego świata, w którym żyjemy. Byłem na stażach w Afryce, widziałem, jak działają tamtejsze szpitale od środka. Pewnie dlatego moja perspektywa jest inna i bardziej doceniam to, co mamy tu, u siebie.

*Lek. Łukasz Durajski, pediatra w trakcie specjalizacji, ekspert medycyny podróży, Przewodniczący Zespołu ds. szczepień Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie, autor popularnej strony http://www.doktorekradzi.pl/

---