Zdrowie w Polskim Ładzie: najbardziej niepokoi „optymalizacja" szpitali [WYWIAD]

15 maja 2021 roku PiS ogłosił Polski Ład. Analizowaliśmy w OKO.press różne aspekty tego dokumentu. Dziś pora na przyjrzenie się planom dotyczącym systemu ochrony zdrowia. Informacje na ten temat znajdują się w różnych częściach Polskiego Ładu, nie tylko w stosunkowo krótkim rozdziale „Plan na zdrowie. Programy”.

Bo, jak mówi nasz ekspert dr Michał Zabdyr-Jamróz z Instytutu Zdrowia Publicznego UJ, dążenie do zmniejszenia wykluczenia transportowego mieszkańców małych miejscowości czy walka z betonozą w miastach też przekładają się na nasze zdrowie.

Naszego eksperta poprosiliśmy od razu o ocenę najnowszego dokumentu Ministerstwa Zdrowia dotyczącego przyszłości szpitali. Dr Zabdyr-Jamróz wskazuje co go w nim rozczarowuje, a co wręcz niepokoi. To twardy orzech do zgryzienia. „Ja w ogóle nie zazdroszczę osobom odpowiedzialnym za tę reformę” – przyznaje naukowiec.

Temat jest tak szeroki, że wywiad rozrósł się nam powyżej oczekiwań. Dlatego do minimum ograniczyliśmy wątek porównania Polskiego Ładu do programu Polski 2050 Szymona Hołowni, o którym dyskutowaliśmy z tym samym ekspertem niedawno w OKO.press.

Pierwsze wrażenie

Sławomir Zagórski, OKO.press: Pana pierwsze wrażenie po lekturze Polskiego Ładu w odniesieniu do systemu ochrony zdrowia?

Dr Michał Zabdyr-Jamróz*: Pierwsze wrażenie jest dość ambiwalentne. Dostrzegam w tym dokumencie sporo ciekawych i obiecujących pomysłów, ale też trochę niepokojących rzeczy. Generalnie widać kontynuację programu PiS z 2019 roku pt. „Polski Model Państwa Dobrobytu”, acz bez tak wprost wyrażonego „odrzucenia zasad neoliberalizmu” jak w ówczesnym manifeście. W tym kontekście ciekawe jest to, że narracja Polskiego Ładu unika besztania poprzednich rządów. Widzę w niej pewien zarys myślenia o długofalowej, ponadpartyjnej strategii rozwoju kraju, ale głównie przez ów brak antagonizowania.

W obszarze reform zdrowotnych wyraźniejsze niż u Hołowni są tu akcenty koordynacyjne na poziomie centralnym: Fundusz Modernizacji Szpitali i Fundusz Medyczny; Agencja Rozwoju Szpitali; reforma sieci szpitali; ustawa o jakości.

Np. jak się będzie miała ustawa o jakości do już istniejącego Centrum Monitorowania Jakości w ochronie zdrowia i do instrumentów, którymi Centrum już dysponuje. Można odnieść wrażenie, że to pierwszy rząd, który wprowadzi mechanizmy premiowania jakości w kontraktowaniu. A to nieprawda, bo one istnieją, tylko są rzadko używane. Program nie wskazuje, dlaczego tak się dzieje i w jaki sposób temu zaradzić.

Oczywiście to nie jest typowy cel manifestu wyborczego, ale podobnie jak w programie z 2019 roku brakuje tu odniesienia do innych reform podjętych przez rządy PiS, a zarzuconych albo realizowanych z różnymi efektami. Rozumiem, że w tego typu dokumentach raczej nie rozlicza się z własnych potknięć, ale jako badaczowi systemów zdrowotnych brakuje mi ustosunkowania się do niektórych wcześniejszych działań.

Magiczne procenty PKB

Pierwszym celem polityki zdrowotnej Polskiego Ładu jest osiągniecie 7 proc. wydatków na zdrowie w relacji do PKB w ciągu sześciu lat. PiS musiał tu chyba podać jakąś liczbę, by zareagować na działania opozycji. Jak Pan ocenia ten krok?

Absolutnie nie będę narzekał na to, że teraz partie się licytują „kto da wincy” na zdrowie. Tak samo jak absolutnie nie będę narzekał na to, że wszyscy teraz mówią o profilaktyce i promocji zdrowia. Przez te wszystkie lata nasz system zdrowotny był dosłownie zagłodzony, a za skutki tego – czyli słynne zadłużenie szpitali publicznych – obwiniano tylko złe zarządzanie czy brak zdolności upadłościowej Samodzielnych Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej (SPZOZ).

Przykładowo, ustawa o działalności leczniczej z 2011 roku służyć miała m.in. przymuszaniu samorządów do przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego. I tak wszyscy winili te nieszczęsne SPZOZ-y, podczas gdy warunki systemowe, w których one działały, były trudne: niedofinansowanie świadczeń, ciągła konieczność przekraczania kontraktowych limitów, za co potem NFZ nie zawsze zwracał pieniądze (czasem też przeszacowanie niektórych świadczeń prowokujące niepotrzebne zabiegi np. kardiologii inwazyjnej).

Za tę zmianę optyki należy podziękować – po pierwsze – strajkującym rezydentom i pielęgniarkom. To protesty Porozumienia Rezydentów Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy (za czasów ministra Szumowskiego) sprzed paru lat wypromowały postulat zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia do 6,8 proc. PKB. Pewne zalążki oprzytomnienia decydentów dostrzegam też w skutkach strajku pielęgniarek z Centrum Zdrowia Dziecka w 2016 roku (jeszcze za ministra Radziwiłła).

Drugim czynnikiem jest wyrok TK z 2019 roku, który wyraźnie wskazał, że nie można samorządów obarczać odpowiedzialnością za długi ich szpitali. Długi, które powstały w wyniku realizowania ich zadań ustawowych i konstytucyjnych – tj. udzielania świadczeń – a za które NFZ potem odmówił zapłacenia, bo wyczerpały się limity kontraktowe.

Więc, jak wspomniałem, cieszy mnie dostrzeżenie problemu niedofinansowania i pewien konsens partii politycznych w tej sprawie. I to nawet przy pewnym „masowaniu” tej statystyki procentu PKB, no bo jasnym jest, że to wskaźnik bardzo relatywny. Troszkę rozczarowuje niedobór na polskiej scenie politycznej myślenia poza schematem składki zdrowotnej będącej kosztem pracy. Myślę, że tutaj powinniśmy kierować się już bardziej w stronę powszechnego podatku dochodowego. No, ale to odrębny wątek.

Czy jednak czytając o dochodzeniu do 7 proc. PKB nie ma pan poczucia, że rozłożenie tego procesu na sześć lat to długo? Ponadto program zakłada, że „nowe środki będą przeznaczone na inwestycje, cyfryzację, nowe kadry i nowoczesne terapie”. Brzmi to „nowocześnie”, przyszłościowo, a tymczasem – jak pan sam wspomina – system jest dosłownie zagłodzony, więc pieniądze są konieczne do łatania zupełnie podstawowych dziur.

Hmm. Chce pan powiedzieć, że w tym programie politycy są zbyt ostrożni i realistyczni? [śmiech]

Pamiętajmy, że mowa jest o procencie PKB, czyli wartości relatywnej do całości gospodarki. Nie wiem, czy bardziej gwałtowne zmiany struktury wydatków są możliwe. Choć z drugiej strony można oczywiście powiedzieć, że ta perspektywa czasowa uwalnia od rozliczania rządu jeszcze w tej kadencji.

Kadr na lekarstwo

Szczerze mówiąc miałem na myśli przede wszystkim kwestię regulacji płac, czyli tzw. ustawę Niedzielskiego, niedawno przyjętą przez Sejm. Politycy PiS odrzucili poprawki Senatu, tłumacząc, że były one zbyt kosztowne i państwa na to nie stać. Naturalnie kwestia płac zawsze jest trudna, zawsze jakieś grupy są niezadowolone, ale wydaje się, że w aktualnej sytuacji niedobór kadr to jedna z podstawowych bolączek, której nie da się pokonać bez większych nakładów.

To prawda. To bardzo trudny problem. Warto jednak pamiętać, na czym on dokładnie polega. Płace personelu medycznego – także dzięki nowym regulacjom – ciągle rosną. Za wyjątkiem płacy ratowników medycznych są też wyższe od średniej krajowej.

Zgodnie z niedawną wypowiedzią prezesa Naczelnej Izby Lekarskiej „wynagrodzenia lekarzy w Polsce to zaledwie 1,4 średniej płacy, podczas gdy w Słowacji i Czechach wskaźnik ten wynosi 2,4, we Francji 4,9, a w Niemczech 5,4”.

Jeśli chodzi o kadry, jak pan ocenia propozycje zawarte w Ładzie typu: szybka ścieżka wejścia do zawodu dla pielęgniarek, które mają kwalifikacje, a nie pracują w zawodzie, kredyty na start dla medyków po egzaminie specjalizacyjnym lub powrocie z zagranicy, podwyżki dla młodych lekarzy, wreszcie bezzwrotne stypendia na studia medyczne i specjalizacje? To wystarczy, by przezwyciężyć braki kadrowe?

Trudno mi powiedzieć, czy to będzie wystarczające. Tutaj musiałbym odesłać do moich koleżanek z Instytutu Zdrowia Publicznego UJCM, zajmujących się badaniem sytuacji kadrowej w ochronie zdrowia. Ciekawy jest problem przyciągania personelu z zagranicy – np. wykształconego na Ukrainie i Białorusi. Jednak z tego, co pamiętam z innych okazji rozważania podobnych pomysłów, to izby zawodowe nie były zbytnio temu przychylne.

Rząd w ubiegłym roku uprościł zasady zatrudniania w Polsce lekarzy spoza UE, ale wbrew oczekiwaniom władz wielkiego napływu nie ma. Według danych z połowy maja 2021 roku do Okręgowych Izb Lekarskich wpłynęło zaledwie 108 wniosków o wydanie prawa wykonywania zawodu.

Ale wracając do Polskiego Ładu – powiedział pan, że widać w nim wyraźne akcenty koordynacyjne. Nie obawia się pan, że jak zbyt wiele rzeczy zaczniemy odgórnie w ochronie zdrowia koordynować, to na dole, tam, gdzie jest pacjent, sytuacja się wcale nie poprawi?

Oczywiście zawsze się boję o wszystko! [śmiech]. No bo diabeł tkwi w szczegółach. Wszystko zależy od tego, czy daną reformę przeprowadzi się porządnie. Ale aktualnie największą barierą dla tego, żeby „poprawiło się na dole, tam, gdzie jest pacjent” jest raczej rozproszenie, brak koordynacji i rywalizacyjne zachowania między instytucjami i świadczeniodawcami wymuszane przez reguły gry – coś co nazywam „strukturalnym egoizmem”, a co prowadzi do marnotrawstwa i czasem wręcz instrumentalnego traktowania pacjentów.

To rozproszenie utrudnia znajdywanie dostępnych miejsc bez długiego czekania w kolejkach. Utrudnia pilotowania pacjenta w systemie. Na pewno utrudnia też odpowiadanie na zmapowane potrzeby zdrowotne – zarówno w wymiarze inwestycji (dublowanie zakupów sprzętu w tej samej okolicy) jak i kontraktowania świadczeń. Rywalizacja z kolei prowokuje unikanie pacjentów kosztownych (czyli najbardziej potrzebujących) i – z drugiej strony – nadkonsumpcję świadczeń zyskownych.

Cenne jest to, że w Polskim Ładzie idzie się w stronę centralnej koordynacji świadczeń i uprzyjemnienia kontaktu pacjentów z systemem – w postaci Centrum Obsługi Pacjenta (pacjent.gov.pl). Koordynacja świadczeń powinna pozwalać choćby łatwiej i bardziej transparentnie znaleźć jakąś krótszą kolejkę do specjalisty. Dobrej jakości, profesjonalna i życzliwa obsługa pacjenta pozwoli uniknąć różnych i często zniechęcających doświadczeń z lokalnymi rejestracjami.

Przynajmniej w doświadczeniu moim i osób w mojej bezpośredniej bliskości to, jak zorganizowano obsługę pacjentów w kwestii szczepień i testów na COVID jest dość poważnym skokiem jakościowym i dobrze byłoby iść za ciosem. Pytanie tylko, czy uda się to przy znacznie szerszym katalogu świadczeń i generalnie większej komplikacji.

Tutaj powinniśmy naśladować te korporacje sektora prywatnego, które bardzo poważnie traktują jakość obsługi klienta.

Centralizacja versus decentralizacja

Sam mam nienajgorsze wrażenia z obsługi w kwestii szczepień przeciw COVID, ale do redakcji dochodziły różne głosy na temat bałaganu organizacyjnego. Sporo też o tym pisaliśmy, choćby o ciągłych zmianach w zasadach szczepień. „Koordynacja” to nie to samo co „centralizacja”, choć jest między nimi związek. Jakby pan skomentował niedawną wypowiedź Andrzeja Sośnierza, posła Porozumienia, byłego prezesa NFZ: „Chroń nas Panie Boże przed wprowadzeniem Polskiego Ładu w ochronie zdrowia. Z tego, co już wiemy, ten program przewiduje złe lub bardzo złe rozwiązania. Widząc wcześniejsze błędy, postanowiono nadal je popełniać. Wiemy np., że centralizacja w opiece zdrowotnej się nie sprawdziła, więc zdecydowano, że zrobimy jeszcze większą centralizację systemu”.

No to są te rzeczy, których się obawiam w kontekście jakichkolwiek reform realizowanych w Polsce: bałaganu i kapryśnych, nieprzemyślanych zmian kursu. Dobrze pamiętam primaaprilisowy psikus, jaki rząd zrobił nam w kwestii szczepień (nagłego otwarcia rejestracji na szczepienia dla młodszych roczników i potem gwałtownego jej zamknięcia). Ale akurat takie problemy to nie jest wina scentralizowanej koordynacji opieki nad pacjentami.

Arbitralne i nieprzemyślane decyzje na poziomie centralnym to jedno. To jest inny problem naszego systemu niż sama centralizacja. W moim przekonaniu to wina raczej przestarzałych mechanizmów zarządczych, które prowadzą do decyzji silosowych (np. bez rozeznania sytuacji w ministerstwie obok), kapryśnych, nieopartych na dowodach i zamkniętych na informacje oddolne (czyli bez usystematyzowanego monitorowania i rewizji).

To problem, który objawił się np. w kontekście szpitali jednoimiennych, kiedy to odgórnie, szybko podjęto pewne decyzje, ale potem zabrakło choćby rudymentarnych mechanizmów „uczenia się w działaniu” – zbierania sprzężenia zwrotnego od personelu medycznego i zarządzających placówkami. Pisałem o tym już latem zeszłego roku.

To, że takie decyzje można podjąć na poziomie centralnym – czyli sprawnie objąć jakąś polityką kryzysową cały kraj – jak sądzę, jest w takich jak pandemia sytuacjach akurat atutem. I to nawet jeśli decyzja nie jest trafna, byle tylko aktywnie monitorowało się sytuację i korygowało działania. Bez takiej responsywności (także na poziomie centralnym), bez mechanizmów uczenia w działaniu i sprawnej korekty kursu, efektem jest niesterowny Behemot, czyli typowe wady centralnego, odgórnego rządzenia.

Tylko, że to są właśnie problemy wynikające z rozproszenia i braku koordynacji.

Paradoksalnie, Behemot niesterownego i sztywnego centralnego zarządzania bywa także konsekwencją nadmiernego rozproszenia ośrodków decyzyjnych i niejasnego podziału kompetencji. Zbyt wiele rzeczy trzeba uzgadniać na różnych kanałach (zamiast np. we wspólnym gremium) i często bez jasności, kto, za co odpowiada. Kończy się to serią niespójnych decyzji ad hoc i „spychologią stosowaną”. Potem wydaje się, że węzeł gordyjski można rozplątać tylko mieczem arbitralnej, centralnej decyzji. Tylko, że takie decyzje nader często nie uwzględniają jakiegoś istotnego aspektu i skutkują nowymi problemami.

Zakładamy, że daleko posunięta decentralizacja pozwala na elastyczność i na eksperymentowanie z nowymi rozwiązaniami. I to prawda. Tylko że właśnie ta sama decentralizacja sprawia, że już te udane, sprawdzone pomysły trudniej jest upowszechnić i pozostają one tylko z korzyścią dla nielicznych. Albo w ogóle nie da się ich nawet wdrożyć gdziekolwiek przez kompletną niesterowność systemu.

W sytuacjach niekryzysowych dużo lepszym jest myślenie o reformach czy inwestycjach kompleksowo, z koordynacją na poziomie krajowym. Wtedy można reformę poprzedzić regionalnym pilotażem (jak było np. z e-receptami tuż przed pandemią). W ten sposób lokalnie testujemy czy coś działa, czy coś trzeba poprawić (zalety decentralizacji), a potem wdrażamy ogólnokrajowo. Wtedy te lokalne eksperymenty – jeśli udane – mogą mieć realne przełożenie na sytuację wszystkich bez pogłębiania nierówności w sytuacji pacjentów. Przy przeroście decentralizacji takie sukcesy bardzo łatwo mogą pozostać tylko na tym lokalnym poziomie jako ciekawostki.

Co do komentarza Andrzeja Sośnierza to trudno mi powiedzieć, co dokładnie miał na myśli. Czy uważa, że Agencja Rozwoju Szpitali jest nadmiarem centralizacji? Czy centralne monitorowanie jakości jest nadmiarem centralizacji? Sadząc po kontekście – czyli besztaniu decyzji w kwestii szpitali jednoimiennych – jego krytyka bardziej dotyczy tych braków w responsywności i elastyczności, o których mówiłem. I chyba stąd ta kąśliwość wobec Polskiego Ładu.

Swoją drogą powstaje tutaj pytanie o kulisy powstawania tego dokumentu. Dlaczego polityk koalicji rządzącej (wszak Porozumienie, do którego należy także firmowało Polski Ład) i do tego tak prominentny profesjonalista zarządzania w ochronie zdrowia nie brał udziału w kształtowaniu tego manifestu?

W przeciwnym razie nie będą realizowane efektywnie: sprawiedliwa i adekwatna do rozkładu ryzyk zdrowotnych redystrybucja zasobów, koordynowanie świadczeń, planowanie inwestycji, negocjowanie zakupów itd. Inne funkcje najbardziej efektywnie realizuje się na poziomie zdecentralizowanym: alokacja zasobów, wiele decyzji zarządczych, itd. Sztuką dobrego rządzenia jest właściwe połączenie tych rzeczy, odpowiednie rozdysponowanie ról.

Natomiast systematyczne zbieranie sprzężenia zwrotnego od personelu pierwszej linii i korygowanie działań to jest mechanizm, który powinien być normą zarówno dla podmiotów lokalnych jak i centralnych – najlepiej na zasadzie krajowego, ale wieloszczeblowego systemu. Oczywiście uczenie się w działaniu jest znacznie prostsze dla podmiotów zdecentralizowanych. Ale przy wykorzystaniu nowoczesnych narzędzi korzystać z nich mogą i absolutnie powinny instytucje centralne.

Szpitale - najtrudniejszy politycznie problem

We wstępnej rozmowie powiedział mi pan, że najbardziej kontrowersyjną politycznie propozycją Polskiego Ładu jest zapowiadana w kilku miejscach „zmiana struktury właścicielskiej szpitali”. W międzyczasie Ministerstwo Zdrowia ogłosiło „Założenia reformy podmiotów leczniczych…”. To długi, 57-stronicowy dokument. Nie mamy miejsca, by szczegółowo go omówić, ale gdyby spróbował się pan ustosunkować do tego, co obecny rząd już wkrótce czy też partia w ramach manifestu politycznego (zakładam, że te dokumenty są spójne) zamierzają w kwestii szpitali.

Czy one rzeczywiście są spójne to nie jestem do końca pewien. Ale od początku. Wspominałem wcześniej o przełomowym wyroku TK z 2019 roku, który wyraźnie wskazał, że nie można samorządów obarczać odpowiedzialnością za długi ich szpitali, gdy powstały przy realizacji konstytucyjnego prawa dostępu do zdrowia.

A zatem „Założenia reformy podmiotów…” powstały w kontekście wiszącej nad ministerstwem konieczności podjęcia drastycznych zmian systemowych. Na początku dość trafnie diagnozuje się w dokumencie niektóre źródła problemów naszego szpitalnictwa, wskazując choćby na „wielowładztwo” i niepotrzebną konkurencję o zasoby między szpitalami (czyli główne aspekty tego, co nazywam „strukturalnym egoizmem”). Pokazuje on trzy możliwe warianty reformy przy okazji zaznaczając, że żaden z nich nie jest doskonały i każdy wiąże się z mnóstwem nowych wyzwań.

Przykładowo, najbardziej radykalny wariant – a jednocześnie ten, który najbardziej bezpośrednio realizuje wskazania wykroku TK – wiąże się z przejęciem własności szpitali przez „Skarb Państwa albo Narodowy Fundusz Zdrowia albo Agencję Rozwoju Szpitali”. To byłoby kompletne wywłaszczenie samorządów. A w wersji, gdzie własność przejmuje NFZ, byłoby to zburzenie jednej z fundamentalnych zasad reformy z 1999 roku: ustawowego rozdzielenia płatnika od świadczeniodawców.

Najgorsze jest, że im bardziej dany wariant mierzy w usatysfakcjonowanie zapisów konstytucji wg wyroku TK, tym bardziej będzie narażał ministerstwo na potencjalnie inne naruszenia konstytucji czy prawa unijnego. Ja w ogóle nie zazdroszczę osobom odpowiedzialnym za tę reformę. Dlatego ewidentnie autorzy raportu spośród trzech rekomendują wariant najmniejszej linii oporu – wariant trzeci.

Polega on na tym, że utworzona zostanie Agencja Rozwoju Szpitali (ARS), która będzie odpowiedzialna za:

• monitorowanie działalności szpitali – ich sytuacji ekonomiczno-finansowej oraz tego czy ich profil odpowiada mapom potrzeb zdrowotnych;
• premiowanie tych z najlepszymi wynikami – np. przez zwiększenia wartości ich kontraktu z NFZ;
• nadzorowanie restrukturyzacji szpitali, które są w złej sytuacji (nawet z ewentualnym czasowym przejęciem zarządzania nimi);
• wreszcie pozyskiwanie funduszy na restrukturyzację.

Wygląda to na pierwszy rzut oka sensownie – choć skromnie – ale oczywiście diabeł tkwi w szczegółach. I tu się zaczynają kłopoty. Rekomendowana forma organizacyjna ARS to… spółka akcyjna (S.A.), ze 100 proc. udziałów Skarbu Państwa. Czyli instytucją nadzorczą – z możliwością przejmowania kontroli nad restrukturyzowanymi szpitalami – będzie spółka akcyjna. I docelowo ma ona pozyskiwać finansowanie na rynku komercyjnym. Co więcej, bardzo wiele miejsca w tekście poświęcone jest zagadnieniu „restrukturyzacji” szpitali i przekształcania ich w spółki kapitałowe. No i wszystkim, którzy śledzili usilne próby reformowania szpitali w Polsce sprzed dekady natychmiast włącza się lampka alarmowa.

To jest powielenie dokładnie tych samych rozwiązań, które są wprost odpowiedzialne za fatalne przygotowanie polskiego systemu zdrowotnego w obliczu pandemii! A tutaj ta restrukturyzacja jest na pierwszym planie (na stronie 34 nawet wyszła im freudowska pomyłka: zamiast Agencji Rozwoju Szpitali jest „Agencji Restrukturyzacji Szpitali” – sic).

I tej orientacji na „chude zarządzanie” dowodzi zaakcentowanie „optymalizacji kosztów wynagrodzeń pracowników szpitali, z uwagi na ich największy udział w ogólnych kosztach działalności podmiotów leczniczych”. Ten postulat jest akurat zaczerpnięty z niektórych rekomendacji NIK, które w innych moich badaniach miałem okazję krytycznie zanalizować. Z rzeczy, które już wtedy mnie zaskakiwały, jako wyraźnie sprzeczne, to właśnie – z jednej strony – domaganie się większej orientacji na podnoszenie jakości świadczeń, a – z drugiej – domaganie się obniżania kosztów wynagrodzeń pracowników. Tylko, że porządny poziom zatrudnienia i dobre pensje personelu to jest jeden z kluczowych elementów zapewniania dobrej jakości świadczeń.

I teraz – po pandemii – te postulaty wracają.

Żeby nie było, polskie szpitale absolutnie potrzebują reorganizacji – szczególnie, żeby profilem były lepiej dopasowane do map potrzeb zdrowotnych. Na pewno występują problemy z porządnym zarządzaniem. Ale tak obfite i wyraźne akcentowanie optymalizacji zatrudnienia jest czymś, co bardziej przypomina mi te usilne reformy restrukturyzacyjne sprzed dekady – te idące w stronę komercjalizacji. To te same, które swoim wetem prezydenckim blokował Lech Kaczyński i te same, które zostały przerwane wraz z dojściem PiS do władzy. Tymczasem teraz to wygląda bardziej jak realizacja testamentu politycznego Ewy Kopacz (ówczesnej minister zdrowia z ramienia PO).

Pewną kapitulację przed złożonością naszego systemu widać jeszcze w tym, przez jaki pryzmat autorzy raportu widzą wspomniany wyrok TK. Można na niego spoglądać tak, że wreszcie wskazuje on, że to władze centralne są odpowiedzialne i powinny pokryć długi szpitali wynikające z realizacji ich konstytucyjnych zadań. Tymczasem dla autorów raportu „wyrok TK oznacza dla szpitali publicznych […] utratę jednego ze źródeł otrzymywanych środków finansowych, jakim w przypadku pokrywania ujemnego wyniku finansowego był podmiot tworzący” (s. 15). Czyli dla ministerstwa to nie jest bodziec do racjonalizacji (integracji i koordynacji), tylko kłopot, bo nie da się już zrzucić na samorządy utrzymywania na powierzchni kompletnie niezrównoważonego elementu naszego systemu.

W moim przekonaniu najsmutniejszym aspektem rekomendowanego wariantu jest to, że w najsłabszym zakresie realizuje wyrok TK. I to przyznają sami twórcy dokumentu (s. 45). Co więcej, wariant ten w zupełności nie rozwiązuje tych źródeł złego funkcjonowania naszych szpitali, na które wskazują sami autorzy raportu. Nie usuwa on bowiem ani wielowładztwa, ani konkurencji między podmiotami. Ze swojej strony zauważyłbym nawet, że może pogłębiać te problemy w duchu strukturalnego egoizmu.

Po pierwsze – zamiast redukować liczbę podmiotów nadzorujących szpitale, dodaje kolejny. ARS to będzie jeszcze jedna instytucja, przed którą trzeba się spowiadać i rozliczać.

Po drugie – zamiast redukować konkurencję o zasoby między szpitalami, ewidentnie tę konkurencję pogłębia. Będzie to konkurencja o większe środki w kontraktach i zasoby na inwestycje za pośrednictwem uzyskiwania lepszej kategorii od ARS.

Istnieje więc wielkie ryzyko, że znów na ołtarzu krótkofalowej płynności finansowej będziemy poświęcać długofalowe zrównoważenie systemu i jego odporność na kryzysy.

Mnie też zaskoczyła ostateczna reakcja ministerstwa na wyrok Trybunału. Przez kilkanaście miesięcy nie działo się nic, a potem dowiedzieliśmy się, że samorządy nie mogą pokrywać zadłużenia szpitali, co może prowadzić te placówki do bankructwa. Spodziewałem się raczej urealnienia wyceny świadczeń.

No na przykład. Albo jakiegoś mechanizmu kompleksowej koordynacji kontraktowania świadczeń i inwestycji szpitalnych – w tym spłacania zadłużenia. A tymczasem mamy kolejną instytucję zwalania winy i sankcjonowania lokalnych szpitali za coś, co jest dysfunkcją całego systemu.

Wielki koncert życzeń

Wracam ponownie do Polskiego Ładu – nie ma pan wrażenia, że ten manifest polityczny jest w dużej mierze wielkim „koncertem życzeń” w jakie obszary w ochronie zdrowia będziemy inwestować? Poprawić się ma seniorom (leki 70+ zamiast 75+), niepełnosprawnym (budowa szerokiej sieci wsparcia), dzieciom z problemami psychicznymi (gabinet psychologiczno-pedagogiczny w każdej szkole), osobom po 40-tce (program profilaktyka 40+), wreszcie nam wszystkim (zazielenianie miast). Spytam wprost – wierzy pan w spełnienie tych wszystkich obietnic?

Polski Ład – jak to manifest wyborczy – z definicji ma być takim koncertem życzeń. Obficie jest tu mowa o inwestycjach zwiększających dostępność do usług społecznych i świadczeń zdrowotnych: „modernizacja placówek medycznych”, „remont i doposażenie 700 małych oddziałów szpitalnych”. Z tymi rzeczami to może być różnie i to w zależności od koniunktury gospodarczej i sprawności samych rządów, ale ewidentnie akcent jest postawiony na dalszą rozbudowę polskiego państwa dobrobytu.

Natomiast jeśli miałbym te „życzenia” oceniać, to wiele z nich mnie cieszy. Także z perspektywy docenienia zdrowia publicznego i zakwestionowania pewnych wcześniejszych kiepskich polityk.

Np. cieszą mnie zapowiedzi „setek działań z zakresu zazieleniania miast” i generalnie walki z betonozą. Doceniam tu przynajmniej zapowiedź (miejmy nadzieję, że skuteczną) korekty kursu, no bo symbolem wcześniejszej polityki było choćby fatalne Lex Szyszko i tutaj PiS ma sporo grzechów od odkupienia.

Niepokoją wzmianki o „tożsamości polskiej rodziny”, o „nowej umowie międzynarodowej – konwencji o prawach rodziny”, a także o „zmianach w prawie oświatowym” i o „wspieraniu organizacji prorodzinnych”. Jest to dość jasny kod oznaczający kontynuację szczucia na osoby LGBT+ i blokowania działań antydyskryminacyjnych. Wbrew sloganom są to kwestie dotykające sporej mniejszości w polskiej populacji i to kwestie ściśle związane ze zdrowiem psychicznym tych osób.

Za to doceniam zalążki genderowej świadomości w temacie zwalczania luki zarobkowej między kobietami a mężczyznami. Vide: „Zobligujemy duże firmy do tego, aby na żądanie pracownika w ciągu 30 dni musiały uzasadnić powód wypłacania określonego wynagrodzenia. Zatrudnieni będą mogli też zażądać informacji o przeciętnych zarobkach osób płci przeciwnej wykonujących takie same lub podobne obowiązki. Dodatkowo wzmocnimy edukację antydyskryminacyjną.” To oczywiście też są kwestie zdrowia, bo nierówności socjoekonomiczne przekładają się na nierówności zdrowotne.

Rozczarowuje brak wzmianek o publicznym wsparciu leczenia niepłodności. Zapewnienie zastępowalności pokoleń jest kluczowe dla zrównoważonego rozwoju, w tym przetrwania systemu zdrowotnego czy emerytalnego. W niedawno ogłoszonym zarysie Strategii demograficznej 2040 widziałem jakieś ogólnikowe wzmianki o „naturalnej” terapii niepłodności, ale nie ma nic o publicznym wsparciu np. zapłodnienia pozaustrojowego. To są programy, które obficie realizuje nawet rząd Orbána na Węgrzech (razem z wyraźnie bardziej liberalnym prawem aborcyjnym).

Brak takich polityk – przy deklaratoryjnej trosce o demografię – jest rażącym, żeby nie powiedzieć katastrofalnym błędem. Obawiam się, że wynika on z zapędzenia się PiS w ideologiczną ślepą uliczkę wojny kulturowej. Odpowiedzialnym byłoby się z niej wycofać, choćby po cichutku, no ale to już zupełnie odrębny temat.

W tym kontekście rozszerzenie diagnostyki prenatalnej to dobre działanie, ale ewidentnie będzie ono torpedowane przez inne polityki powiązane z antyaborcyjną retoryką.

Pozytywnie należy oceniać dążenie do redukcji wykluczenia transportowego przez rozwój komunikacji publicznej (w tym kolei) na prowincji. To zresztą sztandarowy już od lat program PiS odejścia od „pendolinizacji” Polski (czyli od tzw. „modernizacji wyspowej” odbywającej się kosztem peryferiów). To niezwykle istotne także w wymiarze zapewniania dostępu do systemu ochrony zdrowia osobom z mniejszych miejscowości. Przy dobrej, inkluzywnej strategii transportowej można sensownie myśleć o bardziej efektywnym kosztowo i sprawiedliwym rozkładzie infrastruktury szpitalnej.

Docenić należy pewne zapowiedzi w kwestii niepełnosprawności, jak program odchodzenia od „medyczno-charytatywnego modelu rozumienia niepełnosprawności na rzecz poszanowania pełnej podmiotowości osób z niepełnosprawnościami”. To samo dotyczy przygotowywania „nauczycieli do pracy z dziećmi z niepełnosprawnościami i specjalnymi wymaganiami edukacyjnymi, tak, by zapewnić warunki sprzyjające integralnemu rozwojowi dla wszystkich uczniów”. Cenne jest też wskazanie, że „przez działania edukacyjne będziemy budować przestrzeń dla zrozumienia i empatii”. W samej warstwie retorycznej to dość cenne odejście od przestarzałego podejścia do niepełnosprawności, które niektórzy politycy koalicji rządzącej niestety obficie reprezentowali jeszcze parę lat temu.

Podobnie docenić trzeba postulowany „model wsparcia psychologicznego oraz gabinet psychologiczno-pedagogiczny w każdej szkole” i rozszerzenie programu darmowych leków z 75+ do 70+. Tyle jeśli idzie o garść pozytywnych rzeczy w warstwie deklaratoryjnej. Inna sprawa, jak to się będzie rzeczywiście realizowało.

Za mało technikaliów

Podsumujmy. Co jest według pana największą wartością, a co największym rozczarowaniem tego programu? Niedawno rozmawialiśmy na temat programu (a raczej manifestu) na temat zdrowia partii 2050 Szymona Hołowni. Gdyby miał pan zdecydować, który z tych dokumentów ocenia pan wyżej, byłby to...

...za mało jest dla mnie technikaliów, żebym mógł wydawać takie wyroki. Zresztą, manifesty polityczne powinno się raczej oceniać na zasadzie atrakcyjności i wyborczej skuteczności narracji, którą budują. Nie dlatego, żeby wyborcy czytali je i na ich podstawie wyrabiali sobie zdanie, ale jako pewien przewodnik dla samych polityków i jako ogólna, choć niewiążąca deklaracja kierunków działań (czy ich usiłowań). No i tutaj widzę mnóstwo podobieństw choćby w diagnozach sytuacji. To jest zresztą szerszy trend. Od kilku lat okno dyskursu publicznego (tzw. okno Overtona) bardzo przesunęło się i to ewidentnie w kierunkach, które początkowo wyznaczał slogan „Polski solidarnej (a nie liberalnej)” PiS.

Z kolei raport Ministerstwa Zdrowia na temat szpitali jako policy paper oceniać trzeba przez pryzmat tego czy poprawnie identyfikuje wyzwania i czy prezentuje autentycznie konstruktywne rozwiązanie. W tym pierwszym wymiarze wydaje się cenny, ale jeśli idzie o drugi, to jednak rozczarowuje, a nawet niepokoi.

Chyba najbardziej rozczarowuje prezentowanie jako wariantów raczej różnych form twardej centralizacji – od przejmowania własności po przejmowanie zarządu do celów restrukturyzacji (już pomijam fakt, że specyficzna centralizacja w 3. wariancie oznacza zwiększenie wielowładztwa).

Śledząc reformy zdrowotne w krajach takich jak Niemcy czy Niderlandy, mam wrażenie, że ten stary spór między twardą centralizacją a twardą decentralizacją jest przebrzmiały. Mamy teraz do dyspozycji cały katalog innowacyjnych narzędzi rządzenia ochrona zdrowia. Pozwalają one łączyć ten ogień z wodą – zachować zalety centralizacji i decentralizacji przy unikaniu wad obydwu. I właśnie więcej takiego myślenia poza wytartymi schematami mi zabrakło.

*Michał Zabdyr-Jamróz, dr politologii, adiunkt w Instytucie Zdrowia Publicznego CM UJ. Gościnny wykładowca Uniwersytetu Kopenhaskiego. Stały współpracownik Europejskiego Obserwatorium Systemów i Polityk Zdrowotnych w Brukseli. Specjalizuje się w analizie polityk publicznych i analizie debaty publicznej na ich temat a także w idei rządzenia deliberatywnego. W książce pt. "Wszechstronniczość" rozwija (alternatywną do bezstronności) zasadę uwzględniania wiedzy eksperckiej, interesów własnych i emocji – na potrzeby lepszej, bardziej demokratycznej i deliberatywnej polityki zdrowotnej.