Co dalej z centrami zdrowia psychicznego? Grozi im nie tylko cięcie finansowania

Kolejne rządy od dawna przymierzają się do reformy opieki psychiatrycznej w Polsce. Dotychczasowy model – oparty głównie na leczeniu szpitalnym – miałby być zastąpiony modelem środowiskowym.

W celu sprawdzenia skuteczności nowego modelu w 2018 r. rozpoczęto specjalny pilotaż. W kraju pojawiły się centra zdrowia psychicznego, które do tej pory objęły opieką nieco ponad połowę mieszkańców Polski.

OKO.press o centrach i o pilotażu pisało wielokrotnie:

Dziś jesteśmy w przededniu ważnej decyzji – co dalej z centrami, a przede wszystkim jak finansować opiekę psychiatryczną. Ryczałtem, czyli tak, jak do tej pory były finansowane centra, czy na zasadzie fee for service (opłata za usługę), co jest tańsze i o co zabiega NFZ.

Rozmawiamy z dyrektorką medyczną jednego z podwarszawskich centrów zdrowia psychicznego dr Kamą Pierzgalską o tym, co udało się osiągnąć jej placówce przez 3 lata działalności, i o tym, co oznaczałby powrót do starego systemu finansowania.

167 tys. osób objętych opieką

Sławomir Zagórski, OKO.press: Proszę opowiedzieć o Centrum, w którym pani pracuje. Kiedy powstało, jaką liczbą ludzi się zajmuje, jakie świadczy usługi?

Dr Kama Pierzgalska*: Nasze Centrum Zdrowia Psychicznego obejmuje opieką wszystkich dorosłych mieszkańców powiatu piaseczyńskiego, choć nasza główna siedziba mieści się nie w Piasecznie, lecz w podwarszawskim w Konstancinie.

Działamy od października 2022 r., jesteśmy więc jednym z centrów, które powstały w ostatniej fazie rozszerzeń pilotażu [w Polsce działa obecnie 117 centrów; od ponad 3 lat nie otwiera się już nowych, choć w ministerstwie czeka wiele wniosków w tej kwestii].

Nasza główna konstancińska siedziba i nasz podwykonawca w Piasecznie to placówki, które powstały zupełnie od zera. Mamy jeszcze drugiego podwykonawcę w Tarczynie, który miał swoją poradnię zdrowia psychicznego i dołączył do nas realizując program pilotażowy.

Co robiliśmy przez te trzy lata i w jakim punkcie teraz jesteśmy?

Po pierwsze jesteśmy tzw. centrum zdrowia psychicznego typu B. To istotna kwestia, bo większość pilotażowych centrów w Polsce, to centra typu A.

Zgodnie z pierwotnymi założeniami pilotażu są to placówki, które oferują opiekę psychiatryczną dla dorosłej populacji, mieszkającej na jakimś terytorium i biorące za nią odpowiedzialność.

Centra typu A mają w swojej strukturze oddział całodobowy, poradnię zdrowia psychicznego z punktem zgłoszeniowo-koordynacyjnym. Mają oddziały dzienne i wreszcie mają zespół leczenia środowiskowego.

Natomiast centra typu B nie mają oddziału całodobowego. To bardzo istotne dla naszego funkcjonowania, ponieważ to jeden z tematów, które są naszą bolączką.

Kiedy szpital jest konieczny

A co się dzieje, jeżeli wasz podopieczny powinien się znaleźć na oddziale całodobowym?

Zdarzają się takie sytuacje. To dotyczy niektórych pacjentów, którzy zgłaszają się do nas pierwszorazowo, a także tych, którzy są już pod naszą opieką, ale widzimy, że mimo naszego leczenia ich stan się pogarsza i wymagają całodobowej hospitalizacji.

Czasem musimy wezwać karetkę i wysłać pacjenta na konsultację albo hospitalizację, a czasem wystawiamy skierowanie do szpitala psychiatrycznego.

Niestety, centra typu B nie mają wypracowanej w sposób prawny współpracy ze szpitalami. To nasz duży kłopot z kilku względów.

Po pierwsze nie mamy informacji o hospitalizacji pacjenta z naszego terenu. Jeżeli to nasz stały pacjent, a zwłaszcza taki, o którego pogorszeniu zdrowia wiemy i wysyłamy go do szpitala, wtedy możemy częściowo jego losy monitorować.

Natomiast nie mamy przetartej ścieżki komunikacji ze szpitalem, do którego pacjent trafia. Nie wiemy, czy chory został przyjęty do szpitala. Nie wiemy, kiedy będzie wypisany.

Z pacjentami, którzy są już pod naszą opieką, jest łatwiej. Oni wiedzą, gdzie mają się zgłosić i mogą – jeśli tylko chcą – kontynuować leczenie po wypisie ze szpitala.

Natomiast duży problem jest z pacjentami, którzy zaczęli swój kontakt z psychiatrią w szpitalu – a takich pacjentów jest sporo. To, co jest dla nich później najważniejsze, czyli kontynuacja opieki ambulatoryjnej, trafia w próżnię. Oni muszą to sami, zupełnie od zera, sobie zorganizować.

Takich problemów nie ma w centrach A?

Pracowałam trzy lata w takim centrum i tam koordynacja pomiędzy wszystkimi jego strukturami była bardzo sprawna.

Pamiętajmy, że w psychiatrii część hospitalizacji ma miejsce bez zgody pacjenta. Są to sytuacje bardzo trudne dla chorych, które często budzą wiele emocji i wspomnień, nawet długi czas po wypisie.

Natomiast koordynacja opieki poszpitalnej daje możliwość, żeby konkretna osoba z placówki, która ma przejąć opiekę nad pacjentem po wypisie ze szpitala, skontaktowała się, przedstawiła, powiedziała na co pacjent może liczyć, zaproponowała konkretny termin wizyty. Ale też spojrzała człowiekowi w oczy i nawiązała pierwszą nić porozumienia, co jest naprawdę bardzo ważną sprawą w psychiatrii.

Sprawdzającą się również wobec najciężej chorych pacjentów, których motywacja, potrzeba wewnętrzna i wiara w to, że powinni korzystać dalej z opieki psychiatrycznej, jest często bardzo wątła.

Centra A i centra B

Czy można więc powiedzieć, że centra typu A są lepsze, niż centra typu B?

Powiem krótko i szczerze. Tak. Uważam, że centra typu A są lepsze.

To dlaczego zaczęto otwierać centra typu B? Ponoć NFZ chciałby, żeby wszystkie centra w Polsce były właśnie tego typu.

To dość skomplikowana kwestia. Opieka psychiatryczna w Polsce przez dziesięciolecia była głównie opieką szpitalną. Realizowano ją w często w ogromnych, kilkuset łóżkowych szpitalach. To placówki, które realizują azylową, izolacyjną formę opieki psychiatrycznej i często nie mają żadnej szansy prowadzenia opieki środowiskowej.

Żeby to były małe oddziały tak, jak interna, chirurgia czy dermatologia.

To ma głęboki sens, bo mają szansę być bliżej pacjenta. Bliżej miejsca, w którym on mieszka, pracuje, gdzie ma rodzinę. Gdzie może w czasie swojej hospitalizacji wyjść na przepustkę przed wypisem, żeby sprawdzić, czy jest już gotowy do wypisu, gdzie mogą łatwo odwiedzić go bliscy.

To wszystko ma też istotne znaczenie antystygmatyzujące. Bo jeśli oddział psychiatryczny mieści się tuż obok oddziału chorób wewnętrznych, powoduje to zmianę podejścia. Problemy związane ze zdrowiem psychicznym stają się takimi samymi, jak problemy somatyczne.

I kolejna kwestia, to że pacjenci chorujący psychicznie, często są również bardzo schorowani somatycznie.

I można ich na miejscu przebadać i leczyć.

Tak. Można im udzielić kompleksowej opieki.

Pracując wiele lat na oddziałach psychiatrycznych śmiałam się, że psychiatria często postrzegana jest jako dziedzina innej medycyny, a tymczasem my na oddziale psychiatrycznym rozpoznawaliśmy cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, leczyliśmy zapalenia płuc, prowadziliśmy wstępną diagnostykę w kierunku wielu innych chorób. Dlatego że pacjenci często trafiali wyłącznie na oddział psychiatryczny, a nie mieli możliwości, by zadbać o swoje zdrowie somatyczne.

Zespół rekrutowany od zera

Prawdą jest też, że dobrze działająca opieka środowiskowa zmniejsza zapotrzebowanie na hospitalizację i powoduje, że potrzebne jest mniej łóżek szpitalnych. Oddziały psychiatryczne nie przynoszą zysku. W związku z tym ci, którzy liczą pieniądze, w tym dyrektorzy szpitali, nie są zainteresowani takim rozwiązaniem.

Proszę opowiedzieć o zespole pracującym w centrum.

Gdy myślę o naszym zespole, zawsze się uśmiecham. Pracują u nas lekarze psychiatrzy, psychologowie, psychoterapeuci. Jest pracownik socjalny, są asystenci zdrowienia, arteterapeutka, pielęgniarki psychiatryczne i doskonały zespół rejestratorek medycznych. Nie mówię dziś o niezbędnym zespole administracyjno-organizacyjnym, ale oni też czuwają nad tym, żebyśmy mogli sprawnie pracować.

Ponieważ piaseczyńskie centrum – jak mówiłam – powstało od zera, w związku z tym cały zespół był rekrutowany również od zera. Wielu naszych psychologów to byli bardzo młodzi ludzie, dla których to była wręcz pierwsza praca po studiach.

Przez trzy lata działalności osoby te zdobyły duże doświadczenie zawodowe. Zespół jest zgrany. Myśli o pacjentach. Przyjemnie słuchać ich rozmów typu: “Ostatnio jest więcej pacjentów z takimi i takimi problemami. Może warto byłoby się nimi szczególnie zaopiekować? Może zróbmy jakieś warsztaty dla nich?” Albo: “W naszym obszarze jest więcej osób w wieku podeszłym, w związku z tym dla nich warto coś zrobić”.

Ryczałt = odpowiedzialność

To wszystko spina się finansowo? Starcza wam na te pomysły pieniędzy?

To pytanie do mojego prezesa, ale mam nadzieję, że starcza. Natomiast to, co jest trudne w funkcjonowaniu centrów, to nieprzewidywalność finansowa. Od kiedy działa pilotaż słyszymy, że dostajemy ogromny ryczałt i nie musimy się starać o pacjentów. Nie musimy zabiegać, żeby oni do nas przyszli.

Można by pomyśleć: “Hulaj dusza, piekła nie ma”. Dostajemy ryczałt, możemy nic nie robić, a pieniądze i tak będą spływać.

Otóż to jest nieprawda. Bo ryczałt oznacza, że mamy odpowiedzialność za pacjentów z powiatu leczących się psychiatrycznie. Jeśli oni się leczą u nas, to super, widzimy w jaki sposób i na co centrum wydaje pieniądze. Natomiast jeżeli leczą się gdzie indziej, to nadal płacimy za to z naszych pieniędzy, bo z kwoty ryczałtu koszt leczenia pacjenta poza centrum jest potrącany. I to jest nieprzewidywalne, dlatego że my to wiemy z półrocznym opóźnieniem, po fakcie.

Życie w ciągłej niepewności

Co was motywuje do pracy, a co ją dodatkowo utrudnia?

Bo z jednej strony mam poczucie, że jesteśmy coraz lepiej znani, że mamy dobrą współpracę z samorządem, z przynajmniej częścią ośrodków pomocy społecznej, ze szkołami na terenie powiatu.

Niedawno zwróciła się do nas mailowo jedna ze szkół ponadpodstawowych, w której doszło do sytuacji kryzysowej. I sam fakt, że pani dyrektor szkoły pomyślała, że skoro jej pracownicy i część uczniów potrzebują wsparcia w zakresie zdrowia psychicznego, to my jesteśmy tym adresem, do którego warto takie pytanie skierować, jest dla mnie świadectwem, że naprawdę działamy w tym środowisku.

To dla nas wielka satysfakcja, że rzeczywiście wrastamy w tkankę powiatu piaseczyńskiego.

Najtrudniejsza z kolei jest współpraca ze szpitalem, o czym już wspominałam. Ona jest nieuregulowana i opiera się wyłącznie na nieformalnych relacjach. A to zbyt poważna sprawa, żeby w ten sposób miało się to odbywać.

Co jeszcze was martwi?

Nieustająco martwi nas co będzie za rok. Gdy centrum zaczynało swoją pracę w październiku 2022 r., pilotaż miał się już za chwilę skończyć. Nasz zespół tę niepewność na razie wytrzymuje. No, ale taka niepewność, czy mogę planować swoją pracę, czy mogę wiązać się z tym miejscem na dłużej, nie sprzyja stabilności zespołów.

Najlepiej policzyć, skontrolować i obciąć

Warunki finansowe, na jakich centrum zatrudnia psychologów, psychoterapeutów są godziwe? Czy też obawia się pani tego, że gdy ich potrzeby wzrosną, pójdą tam, gdzie im lepiej zapłacą?

Chciałabym powiedzieć, że warunki są na tyle godziwe, że nasi psychologowie, psychoterapeuci, a również lekarze, mogliby traktować centrum jako swoje jedyne miejsce pracy. Natomiast prawda jest taka, że większość z nas pracuje zarówno w sektorze publicznym jak i prywatnym.

To znaczy mam wrażenie, że osoby pracujące w centrach jest to grupa zapaleńców, którzy chcą pracować w sektorze publicznym, bo on jest zupełnie inny niż sektor prywatny. To jest kwestia innych umiejętności, które można zdobyć, ale też pomocy, której można udzielić, jej dostępności dla każdego, niezależnie od zasobności portfela zgłaszającego się pacjenta. To praca, która daje poczucie sensu.

Dla młodych osób praca w sektorze publicznym jest bardzo rozwijająca, bardzo rozwojowa. Jasne, że martwię się, że część z tych osób zdobędzie doświadczenie i m.in. z powodów finansowych odfrunie gdzie indziej. Ale z drugiej strony – to zresztą jest siłą centrów – głos psychologów i psychoterapeutów brzmi w centrach mocno.

A oferta psychologiczno-psychoterapeutyczna w centrum jest dużo większa niż w wielu innych placówkach ochrony zdrowia psychicznego, a już na pewno niż w szpitalnictwie.

Decyzja do końca marca?

Ministerstwo Zdrowia zapowiedziało, że do końca marca 2026 podejmie decyzje, co dalej z centrami. Co pani zdaniem się wydarzy?

Mam nadzieję, że do końca marca decyzja nie zostanie podjęta, biorąc pod uwagę stopień przygotowań do tej decyzji i kontrowersje wokół jej zapowiadanego kształtu.

To, co doszło do nas teraz, czyli projekt zarządzenia prezesa NFZ i wcześniejsze wskaźniki jakościowe, które ma oceniać AOTMIT [rządowa Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji], są dla mnie zaskakujące.

Wszystko sprowadza się do tego, jak to, co robimy najlepiej policzyć, skontrolować i obciąć. A właściwie najlepiej zrobić tak, żeby to był stary system, tylko pod nową nazwą. Żeby pozostawić nazwę centrum, ale zgubić kompletnie ducha tej idei.

Przykład hipokryzji

Dr Marek Balicki twierdzi, że rezygnacja z nazwy nie wchodzi w grę, ponieważ wielu pacjentom dobrze się ona kojarzy. Więc zostanie szyld, ale pod nim będzie coś zupełnie innego.

To jest nasza ogromna obawa.

Trwający niezwykle długo pilotaż był zmieniany w trakcie, chociażby w postaci otwierania centrów typu B. Czyli w biegu wprowadzało się jakieś zmiany, a potem próbowało się porównywać wszystko ze wszystkim. Na tej podstawie nie da się wnioskować, czy coś działa lepiej, czy gorzej.

Ta próba okrojenia ryczałtu, czyli zrobienia tak, że: chcemy dać wam ryczałt, ale … „Ryczałt ale” pod warunkiem wykonania określonej ilości różnych usług – to nie wygląda optymistycznie.

Patrząc na sytuację finansową NFZ trudno być optymistą. Psychiatria była zresztą zawsze na szarym końcu wydatków. Przeznaczamy na nią 4,5 proc. środków NFZ, tymczasem potrzeby są dwa razy większe.

Ja tego nie rozumiem. Dla mnie to przykład hipokryzji.

Z jednej strony od długiego czasu media, ale też członkowie rządu zgodnie mówią, jak pogarsza się kondycja psychiczna społeczeństwa, jak ważne jest dbanie o nią.

A z drugiej jest próba obcięcia czegoś, co faktycznie dawało szansę i nadal jeszcze daje, póki pilotaż trwa, na pozytywną zmianę. Zmianę paradygmatu i podejścia do ochrony zdrowia psychicznego. Do tego, w jaki sposób można leczyć osoby potrzebujące czy zapobiegać kryzysom, bo prowadzimy też dużą część działalności profilaktycznej, która tam, gdzie są rozliczane usługi fee for service, po prostu nie ma racji bytu.

To, co centra mogą i chcą robić, to nie tylko wizyty lekarskie, ale także sesje psychoterapii indywidualnej, wsparcia psychologicznego, psychoterapii grupowej, grup wsparcia dla rodzin, dla pacjentów, działania asystentów zdrowienia.

No tysiąc różnych rzeczy. Warsztaty psychoedukacyjne, diagnostyczne, takie formy pomocy, które dają ludziom możliwość nauczenia się czegoś i później działania już na własną rękę. M.in. budowania sieci wsparcia.

Oszczędności? Oszczędności zawsze należy brać pod uwagę. Starać się, by pieniądze były wydawane, jak najbardziej racjonalnie, ale nie w ten sposób, żeby je po prostu obcinać, wracając do funkcjonowania psychiatrii wg starych zasad.

Jedyny kawałek, który widzi NFZ

Decydenci przejęli się trochę psychiatrią dziecięcą i młodzieżową. Dorosłymi się nie przejmują.

Czyli nie są zainteresowani swoim własnym zdrowiem psychicznym. Co oznacza też, że nie są przejęci zdrowiem rodziców tychże dzieci, o których jakoby się martwią.

Ponieważ jestem psychiatrą dorosłych, uważam, że poprawa kondycji psychicznej dorosłego spowoduje, że również jego dzieci mają szansę czuć się lepiej. Nie da się zadbać tylko o dzieci i młodzież, a kompletnie odciąć psychiatrię dorosłych, seniorów. To bardzo krótkowzroczne spojrzenie.

Jakich usług nie będziecie z pewnością w stanie świadczyć, gdy przejdziecie na fee for service?

Nie wyobrażam sobie przejścia na fee for service.

Jeżeli nawet ministerstwo nie zdecyduje się na stricte fee for service, ale na rozmydlanie ryczałtu, będzie to miało fatalne skutki.

Bardzo uderzyło mnie podejście AOTMiT-u i wskaźnik dotyczący ilości tzw. świadczeń opieki konsultacyjnej. AOTMiT uważa, że powinno to być pojedyncze świadczenie. Pacjent się zgłasza, psychiatra go bada i wypisuje leki.

W centrum zdrowia psychicznego z tą pierwszą wizytą poza opieką stricte medyczną i farmakologią wiąże się cały szereg działań. Takich jak warsztaty psychoedukacyjne dotyczących radzenia sobie z lękiem, grupy wsparcia dla rodzin osób po kryzysie, warsztaty dla młodych mam, grupy wsparcia dla seniorów. To wszystko nie mieści się w ofercie usługi konsultacyjnej.

Znaczna część pacjentów, którzy trafiają do centrum, wcale nie muszą być pod regularną opieką lekarską, a to jedyny kawałek, który widzi NFZ. I zmiana tych reguł może spowodować, że centra zostaną przycięte do tworów, gdzie będziemy udzielać te najwęższe świadczenia, albo udzielać je tym, którzy ich niezbędnie potrzebują, ale oczywiście na innych zasadach.

To nie jest głos, którego się chętnie słucha

Obawiam się, że nie będzie opieki skoordynowanej. Nie będzie spotkań pracowników i dyskusji na temat trudniejszych pacjentów. Nie wyobrażam sobie funkcjonowania czegoś, co jest ogromną zdobyczą centrów, czyli klubu pacjenta. Miejsca, gdzie pacjent może przyjść, porozmawiać, pograć w gry, skorzystać z karaoke, albo po prostu posiedzieć w towarzystwie drugiego człowieka.

To wszystko w tym okrojonym tworze przestanie funkcjonować. Nasze comiesięczne spotkania z Ośrodkiem Pomocy Społecznej, gdzie jesteśmy w stanie przekazać sobie istotne informacje, zaplanować za zgodą pacjenta wspólne działania.

Tak poza wszystkim inne dziedziny medycyny mają pacjentów, którzy głośno upominają się o swoje prawa. Tak było kiedyś w kardiologii, tak jest nadal w ginekologii czy onkologii. Natomiast pacjenci psychiatryczni i ich bliscy są zawsze pomijani i to nie jest głos, którego się chętnie słucha.

Kosztowna fanaberia?

Nie wydaje się pani, że urzędnicy NFZ wszystkie te formy opieki biorą trochę za fanaberię? Owszem, dobrze by było to mieć, ale jeżeli tego nie będzie, nic wielkiego się nie stanie?

To dokładnie punkt widzenia urzędników NFZ. Czyli to, co można zmierzyć, zważyć, wykazać, policzyć albo zaszyć w ramy usługi, świadczenia.

W poradni zdrowia psychicznego zadaniem psychologa jest maksymalne spędzenie czasu na pracy z pacjentem. Bo trzeba wykonać usługi, które są potem raportowane do NFZ i za które poradnia dostaje pieniądze. To, co jest niepoliczalne, to różne spotkania, zebrania, koordynacje, superwizje, intrawizje, omawianie trudnych pacjentów.

W naszym centrum ok. 80 proc. czasu poświęcamy stricte na wykonywanie świadczeń, a pozostałe ok. 20 proc. to nasze spotkania, omówienia. To coś, co pozwala nam wyjść na zewnątrz i zobaczyć, czy możemy zrobić coś poza centrum, co przyczyniłoby się do lepszego funkcjonowania naszych mieszkańców.

Urzędnicy NFZ nie chcą tych 20 proc.

Ministerstwo niestety oddało tu pole NFZ-owi. W efekcie ta bardzo ważna instytucja, która zarządza środkami i je rozdziela, ma głos absolutnie wiodący.

Zmiana, o której mówiłam dotknie nas – pracowników, ale najbardziej dotknie pacjentów. My w podwarszawskim powiecie jakoś sobie poradzimy. Pacjenci też jakoś sobie poradzą, tylko czy naprawdę musimy sobie radzić, nie korzystając z żadnych zdobyczy? Z czegoś fajnego, nowoczesnego, postępowego, co zaczęło być tworzone i co naprawdę dobrze działa?

Przypomnę, że weszliśmy do G20.

O tak. Jesteśmy w G20, a mamy poziom Lesotho finansowania opieki psychiatrycznej.

Może urzędnicy podejmą jednak właściwą decyzję?

Jestem przekonana, że idea jest tak dobra, że serdecznie zapraszam osoby, które chciałyby zobaczyć, posłuchać i zrozumieć jak działamy. Przykładów ludzi, którzy odnieśli ogromną korzyść z tego, jak funkcjonuje centrum, mamy naprawdę wiele. Oczywiście mamy też przykłady porażek, ale one są wpisane i w medycynę, i tym bardziej w psychiatrię.

*Dr n. med. Kama Katarasińska-Pierzgalska, psychiatra i psycholog, dyrektor medyczny Centrum Zdrowia Psychicznego w Piasecznie