Medyczna marihuana jest legalna, ale czy działa? Sprawdzamy badania

Marihuana medyczna jest w Polsce legalna i dostępna od 2017 roku. Lekarz może przepisać ją na receptę. Przepisywana jest głównie w celu leczenia bólu, stanów zapalnych, stanów lękowych, zaburzeń snu oraz mdłości i wymiotów. Stosuje się ją także w łagodzeniu objawów chorób układu pokarmowego, nerwowego, hormonalnego czy chorób ginekologicznych.

W pierwszym roku przepisano, jak wynika z analiz, niespełna 20 tysięcy opakowań marihuany. Potem wybuchła pandemia, wizyty w gabinetach zastąpiły teleporady. Rozwinęły się też „receptomaty”, czyli portale, na których po opisaniu objawów można dostać receptę nawet bez telefonicznej porady lekarza.

Od tamtego czasu sprzedaż medycznej marihuany w Polsce co roku rosła, i to aż trzykrotnie (co roku o 200 procent). Receptomaty mają w tym swój wydatny udział. Są i takie, które reklamują się tak, jakby trudniły się wyłącznie przepisywaniem marihuany. W pierwszej połowie tego roku – do lipca – sprzedano już 350 tysięcy opakowań, podaje „Wyborcza”.

Od środy 13 listopada recept na marihuanę oraz najsilniejsze leki przeciwbólowe, takie jak morfina, nie będzie można wystawiać już podczas teleporady. Będzie mógł to zrobić tylko lekarz po zbadaniu pacjenta, a bez badania lekarz w poradni podstawowej opieki zdrowotnej (który z założenia powinien znać swoich pacjentów).

Konopie, ale jakie?

Dla botaników konopie siewne to jeden gatunek (Cannabis sativa) występujący w dwóch odmianach, nazywanych zwykle konopiami włóknistymi (C. sativa v sativa) lub indyjskimi (C. sativa v indica). Rozróżnienie na odmiany wynika z zawartości substancji psychoaktywnych – konopie włókniste zawierają ich znikomą ilość.

Marihuaną nazywa się susz z konopi o działaniu psychoaktywnym. Za jego działanie odpowiada głównie zawarty w niej delta-9-tetrahydrokannabinol, w skrócie THC. Marihuana zawiera także kannabidiol, nazywany również (od skrótu angielskiej nazwy) CBD. Jego działanie psychoaktywne jest słabsze – daje głównie efekt odprężenia i rozluźnienia.

Podobnych pod względem budowy chemicznej związków występujących w marihuanie opisano ponad setkę. Łącznie nazywane są kannabinoidami. Ludzki organizm produkuje podobne związki zwane endokannabinoidami. System endokannabinoidowy reguluje wiele procesów fizjologicznych, od łaknienia i poczucia sytości po nastrój i motywację.

Marihuana, czyli co?

W Polsce import, produkcja, sprzedaż i posiadanie marihuany, czyli formalnie „konopi innych niż włókniste” jest przestępstwem zgodnie z ustawą z 29 lipca 2005 roku o przeciwdziałaniu narkomanii. Od 2011 roku prokurator może nie wnieść oskarżenia o posiadanie niewielkich ilości konopi indyjskich do użytku osobistego.

Na medyczne używanie konopi indyjskich zezwoliła ustawa z 7 lipca 2017 roku. W celach medycznych można wykorzystywać ziele „konopi innych niż włókniste”, pozyskiwane z nich nalewki oraz „inne wyciągi”.

[W świetle prawa za „konopie włókniste” uważa się rośliny, w których suma zawartości THC oraz działającego podobnie kwasu tetrahydrokannabinolowego „w kwiatowych lub owocujących wierzchołkach roślin, z których nie usunięto żywicy, nie przekracza 0,3 proc. w przeliczeniu na suchą masę”. Oczywiście jest także odwrotnie, za „ziele konopi innych niż włókniste” uważa się „każdą naziemną część rośliny konopi (...) zawierającą powyżej 0,3 procent THC i kwasu tetrahydrokannabinolowego.]

Każda próbka marihuany medycznej jest standaryzowana na określoną zawartość THC i CBD (która może się wahać od 1 do 22 procent). Bada się również, czy marihuana medyczna jest wolna od pestycydów, zanieczyszczeń metalami ciężkimi czy pleśnią.

Użytkowników (medycznej) marihuany nie ma wcale tak wiele

Marihuana medyczna jest sprzedawana najczęściej w postaci suszu. Można go podgrzać do wysokiej temperatury (około 300 stopni) w specjalnych urządzeniach (waporyzatorach). Ten sposób pozwala zmniejszyć ilość szkodliwych związków powstających w procesie spalania (które powstają także podczas spalania tytoniu), choć nie eliminuje ich całkowicie. Można też po prostu zrobić z niej skręta.

Trudno spekulować, czy marihuana jest przepisywana naprawdę potrzebującym, czy używającym jej rekreacyjnie. Liczby sugerują raczej to pierwsze.

Choć wiele zależy od stosowanej dawki, opakowanie medycznej marihuany zawiera przeciętnie 10 gramów suszu i wystarcza średnio na 6-8 tygodni stosowania. Owe 350 tysięcy sprzedanych dawek starczy na tak długą kurację dla 50 tysięcy pacjentów. Albo na leczenie przez pół roku dla zaledwie 13,5 tysiąca.

Użytkowników marihuany medycznej jest zatem w Polsce niewielu. Można założyć, że po receptę udają się tylko ci, którzy jej potrzebują. Czy medyczna marihuana im pomaga?

Cóż, to złożone. Są jakieś dowody na skuteczność działania marihuany w niektórych dolegliwościach i schorzeniach – ale nie są to, niestety, dowody wysokiej jakości.

Trzy na cztery – nie działa

Cochrane to organizacja zajmująca się ocenianiem badań naukowych w dziedzinie dietetyki, farmakologii i medycyny. Zajmuje się analizami różnych badań poświęconym skuteczności danych metod leczniczych lub środków farmakologicznych. Zajmowała się także analizą badań nad skutecznością marihuany.

Konkluzja z analizy kilkunastu badań nad skutecznością marihuany oraz pochodzących z niej związków w leczeniu przewlekłego bólu neuropatycznego jest taka, że potencjalne korzyści mogą być większe niż ewentualne skutki szkodliwe. Jednak nie jest to skuteczność wielka, a dowody na nią są słabe. Przyjrzyjmy się liczbom.

Osób, które deklarują, że ich ból zmniejszył się o jedną trzecią lub bardziej, jest 39 procent wśród badanych przyjmujących marihuanę, 33 procent wśród osób przyjmujących placebo. Pacjentów, którzy twierdzą, że ich ból zmniejszył się o połowę lub bardziej, w pierwszej grupie jest przeciętnie 21 procent, zaś w grupie kontrolnej przyjmującej placebo 17 procent.

Takich badań, w których w sumie wzięło udział tysiąc osób, znaleziono osiem – co oznacza przeciętnie po 125 osób na badanie. To niewielkie grupy, a jakość dowodów, zdaniem Cochrane, jest niska.

W innych badaniach zmianę mierzono za pomocą skali PGIC (która pozwala dokładniej zmierzyć ocenianą przez pacjenta ulgę). W badaniach tego rodzaju różnica była mniejsza. Wśród przyjmujących marihuanę poprawę deklarowało średnio 26 procent badanych, w grupie przyjmującej placebo – 21 procent.

Tu analizowano sześć badań, w sumie nieco ponad tysiąc osób (1096), a jakość dowodów oceniono jako „bardzo niską”.

Przede wszystkim z powyższych danych wynika, że przeciętnie trzy na cztery osoby nie odczuwają poprawy po marihuanie. Natomiast osób zgłaszających problemy natury psychicznej wśród przyjmujących marihuanę jest statystycznie dużo więcej (61 procent) niż wśród tych, którym podawano placebo (29 procent).

Trudno więc uznać, że w leczeniu przewlekłego bólu, przynajmniej neuropatycznego, marihuana jest skuteczna.

Gdyby marihuana była związkiem wynalezionym w laboratorium, nie przeszłaby fazy badań klinicznych. Więcej osób deklaruje niepożądane (61 procent) niż korzystne skutki (przeciętnie około 25-33 procent) jej działania.

Na ból nie, na mdłości może

Analiza kilkunastu badań pozwoliła zespołowi Cochrane stwierdzić także, że kannabinoidy „nie wnoszą wartości do specjalistycznej opieki paliatywnej w redukcji bólu osób z zaawansowaną chorobą nowotworową”. Żadne ekstrakty z marihuany medycznej ani obecne w niej związki nie są skuteczniejsze od morfiny. I żadne nie przynoszą redukcji bólu.

Marihuana medyczna może natomiast zmniejszać mdłości związane z chemioterapią, nie jest jednak skuteczniejsza od stosowanej w tym celu prochloperazyny, wynika z analiz Cochrane.

Ta sama instytucja stwierdza, że nie ma również dowodów na skuteczność marihuany w leczeniu dwóch schorzeń, na które często się ją przepisuje, czyli wrzodziejącego zapalenia jelita grubego ani choroby Crohna.

Marihuana medyczna może natomiast prawdopodobnie zmniejszać spastyczność (skurcze mięśni) u osób ze stwardnieniem rozsianym. Oraz nerwowych tików w zespole Tourette’a. Jednak z naciskiem na prawdopodobnie.

Cochrane w 2014 roku twierdziło, że nie ma wystarczających dowodów na skuteczność marihuany (a konkretnie kannabidiolu) w leczeniu epilepsji. Jednak cztery lata później w „Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry” opublikowano przegląd badań stwierdzający, że kannabidiol może być skuteczny w ograniczaniu liczby napadów – z tym, że jakość dowodów oceniono w systemie GRADE jako niską.

Natomiast przegląd badań opublikowany w 2022 roku w “Journal of Toxicology” stwierdził, że marihuana może wręcz zwiększać częstotliwość napadów, wskazując THC jako prawdopodobną tego przyczynę.

Słabe i bardzo słabe dowody

Cochrane nie jest bynajmniej jedyną instytucją, która przeprowadza przeglądy badań. Robią to w ramach pracy naukowej różne zespoły naukowców w uczelniach na całym świecie.

W jednym z przeglądów badań analizowano potencjał leczniczy różnych kannabinoidów w leczeniu wielu schorzeń. Nie będę ich tu wymieniał, bo istotne jest co innego.

We wspomnianym przeglądzie, w tabeli z listą analizowanych badań pojawia się ocena jakości przedstawianych w nich dowodów (w systemie GRADE). Przeważnie jednak jest to ocena „niska” i „bardzo niska”. Badanie, w którym jakość dowodów oceniono jako „wysoką” wyszczególniono jedno – dotyczyło efektów kannabidolu w leczeniu epilepsji.

W innym artykule opublikowanym w „Systematic Review” (to naukowy periodyk, który publikuje głównie przeglądy systematyczne różnych badań) autorzy w konkluzji pracy poświęconej medycznej marihuanie piszą wprost: „Wyniki analizowanych przez nas przeglądów badań były mieszane, w większości donosiły, że wyciągnięcie wniosków jest niemożliwe z powodu niejednoznacznych wyników oraz braku mocnych dowodów”.

To niestety trapi większość badań nad leczniczym potencjałem marihuany medycznej. Naukowa wartość takich badań nie jest duża. Stanowią tylko sygnał, że sprawę warto dalej badać (na większych liczebnie grupach) niż niezbity dowód naukowy na jej skuteczność.

Na migrenę – być może

Przypomnijmy, że prócz słabych badań i dowodów na jej działanie, sam efekt marihuany medycznej nie jest wielki. Prawdopodobnie z jednym wyjątkiem. Jest nim efekt przeciwmigrenowy.

Z pracy opublikowanej w „Neurology” wynika, że stosowanie medycznej marihuany pomaga większości (ponad 88 procent) osób cierpiących na migreny. Ich częstość spadła średnio o 40 procent, a ilość przyjmowanych środków przeciwbólowych – o połowę. Poprawił się również nastrój badanych i jakość ich snu.

Warto jednak wspomnieć, że wśród osób stosujących marihuanę na migreny niemal co czwarta doświadczyła jakichś skutków ubocznych. A prawie półtora procent z ich powodu zrezygnował z leczenia marihuaną.

Trzeba też zastrzec, że było to badanie na próbie 316 osób cierpiących na przewlekłe migreny. Nie jest to mało, ale było to badanie obserwacyjne (podłużne), retrospektywne (polegające na analizie dokumentacji medycznej), czyli bez grupy kontrolnej.

Podobne wnioski płyną z innego badania retrospektywnego opublikowanego w „Brain Science” prowadzonego przez trzy lata na niemal dwustu osobach cierpiących na chroniczne migreny – wydaje się pomagać większości cierpiących na migreny.

W 2022 roku autorzy analizy przedstawionej we „Frontiers in Neurology” twierdzili jednak, że nadal „brak jest wysokiej jakości badań nad medyczną marihuaną w leczeniu migreny”. Bo mimo optymistycznych wyników, zbadanie stu czy dwustu osób, to jednak mało.

Badanie badaniu nierówne

Co to znaczy, że dowody są niskiej jakości – albo po prostu słabe? Jakość dowodów przedstawianych w badaniach naukowych może być różna.

Jeśli badanie polega na tym, że podaje się jego uczestnikom daną substancję, a oni twierdzą, że im pomaga – jest to bardzo słaby dowód. W zasadzie jest to jedynie poszlaka, bo badani mogli ulec sile sugestii.

Nieco silniejszym jest badanie, w którym zastosowano także kontrolną grupę, która nie otrzymywała substancji lub podawano jej substancję nieaktywną (czyli placebo). Wtedy można porównać efekt podawania substancji z jego brakiem.

Mimo to, nawet jeśli mamy dwie grupy (z których jedna stanowi grupę kontrolną), jest to nadal mało pewny wynik. Jeśli obie grupy wiedziały, co przyjmują (lek czy placebo), wyniki mogła przecież zafałszować siła sugestii. Własnej lub eksperymentatora.

Jak zaślepić próbę (i co potem)

Z tych powodów – siły sugestii – lepszym dowodem jest badanie ze ślepą próbą. Oznacza to eksperyment, w którym badani nie wiedzą, czy otrzymują substancję aktywną, czy nieaktywną (placebo).

Jeszcze mocniejszym dowodem naukowym jest badanie z podwójną ślepą próbą, czyli takie, w którym nie wie tego nawet prowadzący eksperyment. W zasadzie dopiero takie badanie, z podwójną ślepą próbą, jest przyzwoitej jakości badaniem naukowym. O ile spełni jeszcze pewne warunki.

Badanie, w którym do jednej grupy trafią młodzi i wysportowani mężczyźni, a do drugiej osoby w różnym wieku i różnym stylu życia, będzie jednak mało miarodajne. Dlatego istotne jest, żeby badani byli przydzielani do grup losowo (badanie randomizowane).

Badania różnią się też pod względem liczebności próby. Takie, w którym wzięło udział kilkanaście osób, nie jest silnym dowodem naukowym. Kilkaset to już coś.

Co do zasady, im większa liczba badanych, tym lepiej. Eliminuje to wpływ różnych czynników indywidualnych, takich jak płeć, wiek, dieta, czy styl życia. Ogranicza też rolę przypadku w otrzymanych wynikach.

Dobre to duże (i randomizowane)

Najmocniejszych dowodów dostarczają badania randomizowane, z podwójną ślepą próbą, prowadzone w kilku różnych, niezależnych ośrodkach badawczych na wielu tysiącach osób. W zasadzie dopiero wyniki takich badań są silnym dowodem naukowym. Mają jednak zasadniczą wadę – ich prowadzenie jest drogie.

Są także przeglądy systematyczne badań i metaanalizy – one porównują wiele różnych badań. Różnej jakości. Gdy dowody istnieją, ale pochodzą z badań słabej jakości, taki przegląd badań wyraźnie to zaznacza.

Badania w dziedzinie medycyny często ocenia się we wspomnianej już wcześniej metodologii GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), która szacuje jakość przedstawianych dowodów. Są tu cztery oceny „bardzo niska”, „niska”, „średnia” oraz „wysoka”.

Ocena ta odzwierciedla, czy badanie jest randomizowane, z podwójną ślepą próbą i czy prowadzone na odpowiednio dużej liczbie osób.

Marihuana bez odlotu

W przypadku substancji wpływających na psychikę i postrzeganie trudno jest o ślepą próbę. Badani mogą wszakże rozpoznać, czy otrzymali substancję aktywną – właśnie dlatego, że jest psychoaktywna. Badani raczej wiedzą, czy wypalili skręta z marihuaną, czy bez niej.

O ślepą próbę w takim przypadku trudno. Każde badanie leczniczych efektów substancji psychoaktywnych jest przez to zafałszowane. Tak naprawdę nie wiemy, czy pomaga sama badana substancja, czy to siła sugestii (bo badani wiedzą, czy przyjęli substancję aktywną, czy placebo).

Pewnym rozwiązaniem jest pozbawienie leczniczej marihuany najsilniejszego z takich związków, tetrahydrokannabinolu, zwanego także THC (są też odmiany, które zawierają go znikomą ilość) i pozostawienie innych kannabinoidów, które mają niewielki efekt psychoaktywny. Czasem bada się wyciągi z marihuany pozbawione THC, czasem wyizolowane z niej aktywne związki.

To również utrudnia prowadzenie eksperymentów. Marihuana lub jej ekstrakty muszą być do celów badawczych być ustandaryzowane i trzymać konkretne parametry przez cały czas prowadzenia badań. Te problemy dotyczą zresztą wszystkich surowców roślinnych.

Nie jest to cudowny lek

Jak w takim razie odpowiedzieć na pytanie, czy medyczna marihuana pomaga?

Najbardziej uczciwa odpowiedź brzmi: są pewne dowody, że może działać. Są to jednak dowody słabe lub wręcz bardzo słabe. Innymi słowy, badania nie są wystarczająco dobre, by móc orzec „z pewnością działa”.

Jeśli chodzi o dolegliwości bólowe, skuteczność medycznej marihuany nie jest duża. W leczeniu przewlekłego bólu związanego z neuropatią nie działa na większość badanych. W leczeniu bólu związanego z nowotworami nie przynosi prawdopodobnie żadnej ulgi i z pewnością nie jest lepsza od leków opioidowych.

Marihuana jest najprawdopodobniej skuteczna w leczeniu migren. Z badań wynika, że pomaga większości chorych zmniejszyć częstotliwość i nasilenie objawów. Są to jednak dowody słabej jakości (a podobny efekt ma znana amitryptylina).

Może być skuteczna w leczeniu epilepsji i ograniczać liczbę napadów (ale robią to także inne znane leki). I tu również dowody są słabe.

Pomóc może w leczeniu nudności, jednak nie jest w tym lepsza od znanych już leków.

Ile osób trzeba leczyć, czyli NNT

W badaniach nad skutecznością leków i procedur medycznych często stosuje się parametr znany jako number needed to treat, NNT. Oznacza on, ile osób trzeba by poddać leczeniu daną metodą lub substancją, by osiągnąć efekt.

[Załóżmy, że w badanej grupie liczącej sto osób poprawił się stan 45 osób, a w równie licznej grupie kontrolnej poprawił się stan 20 osób. W takim razie w badanej grupie poprawa także nastąpiłaby zapewne u 20 osób, a lek poprawił stan 25 badanych osób na sto. Redukcja ryzyka po zastosowaniu leku wyniosła zatem 25/100, czyli 0,25. NNT jest odwrotnością tej liczby i w tym przypadku wyniesie 1/0,25 czyli 4. Statystycznie tylu właśnie chorym trzeba będzie podać ten lek, żeby osiągnąć jeden przypadek poprawy.]

Idealny lek działa na każdego, a liczba NNT wynosi jeden. W praktyce liczba ta jest zwykle większa od jedności. NNT między 1 a 2 oznacza, że lek jest naprawdę bardzo skuteczny i pomaga przeważającej większości chorych. NNT niesterydowych leków przeciwbólowych wynosi poniżej 3. Tryptany stosowane w leczeniu napadu migreny również mają NNT w okolicach 3.

Wyższa liczba oznacza, że lek jest mniej skuteczny. Gdy NNT przekracza 15 można mieć poważne wątpliwości co do jego skuteczności. Przegląd badań przeprowadzony w Kanadzie wyliczał wartość NNT marihuany w leczeniu bólu na 11. Natomiast według analizy Cochrane w leczeniu przewlekłego bólu neuropatycznego NNT aktywnych składników marihuany wynosi 20.

To oznacza, że marihuana jest bardzo mało skutecznym środkiem przeciwbólowym. Działa na mniejszość stosujących ją osób.

To wszystko jednak statystyki. Jeśli komuś marihuana pomaga, nie ma w tym nic dziwnego. Jest w statystycznej mniejszości, na którą marihuana prawdopodobnie działa.