Opieka okołoporodowa po nowemu. Zwycięstwo starych grzechów? [ANALIZA]

„Każda kobieta ma prawo do bezpiecznej, opartej na wzajemnym szacunku, na prawie do intymności i na zasadzie poszanowania godności opieki w czasie ciąży, w trakcie porodu i po porodzie”. Ta konstatacja stała się swoistą preambułą ogłoszonego 27 lat temu dokumentu „Dekalog rodzenia po ludzku”.

Dziesięć zasad „dekalog” tworzących zostało wykorzystanych przy tworzeniu „Standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej”, który od roku 2011 jest obowiązującym przepisem prawa w randze Rozporządzenia Ministra Zdrowia.

Ogłoszenie standardów opieki okołoporodowej było wtedy postrzegane jako sukces systemu ochrony zdrowia. Ale w realnym w świecie zaakceptowane zasady opieki okołoporodowej albo nie były egzekwowane, albo okazywało się, że te obowiązujące nie wypełniają praw podstawowych i w „Dekalogu” wymienionych.

Kolejne nowelizacje Rozporządzenia nie prowadziły do skutecznego zaspokajania zdrowotnych potrzeb kobiet ciężarnych, rodzących, czy kobiet w połogu. Przeciwnie, w przestrzeni publicznej pojawiało się więcej zgłoszeń złego, nieprofesjonalnego, a czasami wręcz nieludzkiego traktowania kobiet w oddziałach porodowych, czy pozostawiania bez wsparcia i pomocy kobiet w depresji poporodowej.

Od kilku miesięcy było wiadomo, że w Ministerstwie Zdrowia trwają prace nad nowym dokumentem poświęconym wytycznym w opiece okołoporodowej. W dniu 11 grudnia 2024 roku, wyczekiwany projekt nowelizacji Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej trafił do konsultacji publicznych.

Według Fundacji Rodzić po ludzku „zaproponowany standard opieki okołoporodowej to nowoczesny dokument, który wyznacza politykę zdrowotną w Polsce, a każda kolejna nowelizacja sprawia, że staje się on coraz lepszym narzędziem wspierającym kobiety i specjalistów. Pojawiają się w nim nowe, potrzebne rozdziały, dzięki czemu opieka nad kobietą staje się bardziej kompleksowa, a nikt nie zostaje wykluczony”.

Podobnie entuzjastycznie wypowiada się samo Ministerstwa Zdrowia. Ale czy na pewno ma do tego podstawy?

Nowa jakość, ale...

Trzeba się zgodzić z tezą, że projekt nowelizowanego Rozporządzenia jest doprecyzowanym i lepszym niż poprzedni zbiorem zasad postępowania na kolejnych etapach ciąży i opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietami.

Umożliwienie rodzącej kobiecie spożywania posiłku w trakcie porodu, wzmocnienie znaczenia dwugodzinnego nieprzerwanego kontaktu matki z noworodkiem „skóra do skóry”, czy bezwzględny zakaz umieszczania kobiet po utracie ciąży, które urodziły martwe dziecko, dziecko niezdolne do życia lub obarczone wadami letalnymi, czy dziecko chore lub z wadami wrodzonymi, w salach szpitalnych razem z kobietami w okresie ciąży, oraz kobietami po urodzeniu zdrowego dziecka – to naprawdę nowa jakość.

Trzeba też odnotować, że w projekcie znalazły się zapisy dające nadzieję rozwiązania dotychczas niezauważanych problemów kobiet w ciąży, np. wsparcie kobiet z różnymi formami niepełnosprawności, czy obowiązek reagowania na wszelkie znamiona przemocy wobec kobiety w ciąży.

Z drugiej strony są takie problemy kobiet w ciąży i po porodzie, ale również noworodków, dla których rozwiązań w projekcie Rozporządzenia nie ma, lub też zostały potraktowane wybiórczo i bez należnej atencji.

Ponieważ nowe wytyczne opieki okołoporodowej są częścią flagowego programu Ministerstwa Zdrowia „Świadoma, bezpieczna Ja”, można było oczekiwać opracowania kompleksowego i dającego gwarancje rzeczywistej zmiany w opiece położniczej i perinatalnej nad kobietą w ciąży oraz matką i jej dzieckiem.

Projekt Ministerstwa Zdrowia wypełnia te oczekiwania jedynie w części. Jest to bowiem dokument nierówno traktujący problemy okresu okołoporodowego.

Przykładowo w projekcie bardzo szczegółowo opisano zasady postępowania w kolejnych okresach porodu, metody łagodzenia bólu porodowego, czy zasady opieki nad noworodkiem, a w kontraście jedynie wspomniano o zjawisku depresji w ciąży, depresji poporodowej, czy depresji w położniczych sytuacjach szczególnych, o roli opieki stomatologicznej w ciąży, czy o zapobieganiu i leczeniu uroginekologicznych powikłań ciąży.

Gdy z powodu pozostawienia kobiety z okołoporodowymi problemami zdrowia psychicznego samej sobie i bez wsparcia Państwa wydarzy się krzywda lub śmierć dziecka, nigdy nie jest winny system. Zawsze winna jest ta „zła kobieta”.

Co ważne, nie jest prawdą, że wyłącznym czynnikiem ryzyka dla pogorszenia stanu psychicznego kobiety w związku z ciążą i porodem jest nieplanowana, czy niechciana ciąża. Paradoksalnie ryzyko wystąpienia depresji poporodowej może towarzyszyć ciąży ogromnie chcianej i wyczekiwanej, np. po in vitro.

Do czynników ryzyka utraty dobrostanu psychicznego u kobiety po procedurze „in vitro” należą długi okres niepłodności, historia utraty dotychczasowych ciąż, agresywna stymulacja hormonalna, oraz permanentny stres towarzyszący kolejnym etapom procedury „in vitro” i przebiegu ciąży.

Co najmniej 20 proc. matek ma depresję poporodową

Kryteria diagnostyczne pozwalające na rozpoznanie klasycznej depresji spełnia 10-20 proc. kobiet w ciąży, a objawy depresji mogą się objawić w każdym trymestrze ciąży. Depresja poporodowa dotyczy co najmniej 20 proc. matek i jest to statystyka wysoce niedoszacowana.

To niedoszacowanie pozostaje w związku z brakiem jakiejkolwiek diagnostyki w kierunku depresji poporodowej po 8 tygodniach od daty porodu, kiedy wiadomo, że u pewnego odsetka kobiet, pierwsze znamiona pogorszenia dobrostanu psychicznego mogą pojawić się kilka miesięcy, nawet do roku po terminie porodu. Ósmy tydzień po porodzie to czas przeniesienia opieki nad niemowlęciem z położnej na pielęgniarkę POZ i jednocześnie termin ostatniej zalecanej kontroli kobiety po porodzie u lekarza położnika. Mniej więcej w tym samym czasie wyczerpuje się limit obowiązkowych wizyt patronażowych położnych środowiskowych POZ.

Co prawda według projektu Rozporządzenia opieka nad położnicą w domu jest realizowana według indywidualnego planu opieki, który może podlegać modyfikacji w zależności od stanu matki i niemowlęcia oraz sytuacji w środowisku domowym, ale tak samo brzmiące zapisy obowiązujące obecnie, przeważnie nie są realizowane, lub ograniczają się do wsparcia w zakresie karmienia piersią i poradnictwa laktacyjnego.

U co najmniej 50 proc. kobiet po porodzie może wystąpić łagodniejsza wersja depresji poporodowej, określana terminem „smutek poporodowy” („baby blues”).

U niewielkiego odsetka kobiet z depresją poporodową rozwija się ciężka postać depresji z objawami psychotycznymi, która stanowi bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia i życia matki oraz dziecka. A przecież powszechnie wiadomo, że depresja w ciąży i ta poporodowa, jeśli zostanie rozpoznana we wczesnym stadium, jest łatwa w leczeniu.

Wysunięcie podejrzenia rozpoznania depresji w ciąży i depresji poporodowej to w Polsce, w ramach opieki okołoporodowej, od zawsze obowiązek lekarza ginekologa. Lekarz prowadzący ciążę ocenia ryzyko depresji u ciężarnej dwukrotnie w trakcie ciąży: w 11-14 tygodniu (pod koniec pierwszego trymestru ciąży), w 33-37 tygodniu (w trakcie trzeciego trymestru ciąży) oraz jeden raz w okresie połogu (4-8 tygodni po porodzie).

Dodatkowo, w trakcie trwania ciąży, niezależnie od lekarza położnika, ocena ryzyka i nasilenia depresji powinna być prawem położnej prowadzącej edukację przedporodową ciężarnej. Niestety obecny projekt Rozporządzenia jest kolejnym, w którym Ministerstwo Zdrowia nie zaproponowało jednakowej dla wszystkich prostej, wiarygodnej i powtarzalnej metody oceny ryzyka i nasilenia depresji.

W związku z wysokim ryzykiem wystąpienia depresji poporodowej zaplanowana w standardach opieki okołoporodowej jednorazowa ocena ryzyka i nasilenia depresji poporodowej (4-8 tydzień po dacie porodu) wymaga rozszerzenia o dwa dodatkowe punkty oceny: pół roku i rok po dacie porodu.

W opiece poporodowej wskazane zadania oceny ryzyka i nasilenia depresji poporodowej mogłyby być realizowane jako element porady położniczej wykonywanej przez położne środowiskowe POZ podczas wizyt patronażowych.

Niewiele potrzeba

Spośród obecnie obowiązujących standardów opieki okołoporodowej, najwięcej krytycznych opinii dotyczy opieki nad kobietą po utracie ciąży oraz w innych położniczych sytuacjach szczególnych. Szacuje się, że nawet 10-15 proc. wszystkich ciąż kończy się poronieniem. Dla każdej kobiety po utracie ciąży, po urodzeniu martwego dziecka, dziecka niezdolnego do życia lub obarczonego wadami letalnymi, ale również dla rodzin tych kobiet, to bardzo trudne chwile. Dla ukojenia ich bólu potrzeba naprawdę niewiele:

• osobnego pomieszczenia umożliwiającego odizolowanie od kobiet ciężarnych i matek, którym urodziło się zdrowe dziecko oraz godne przeżycie poronienia lub porodu dziecka martwego i pożegnanie się z dzieckiem,
• opieki psychologa,
• opieki medycznej, która powinna być tożsama z tą, jaką posiada kobieta po urodzeniu zdrowego dziecka,
• oraz profesjonalnego i pełnego zwyczajnej empatii wsparcia ze strony personelu medycznego.

Tylko tyle i aż tyle. Według Ministerstwa Zdrowia, w większości te same wytyczne, które dzisiaj zawodzą, w nowej oprawie mają sprostać tym oczekiwaniom. Przynajmniej w kwestii zapewnienia opieki psychologa będzie to zadanie niezwykle trudne, żeby nie napisać niemożliwe do wykonania. W jednym z wniosków pokontrolnych raportu NIK z roku 2020 pt. „Opieka nad pacjentkami w przypadkach poronień i martwych urodzeń”, napisano, że „dla zwiększenia dostępności opieki psychologicznej kobiecie po poronieniu lub po urodzeniu martwego dziecka, należy wprowadzić obowiązek zatrudnienia psychologa klinicznego w wymiarze co najmniej 0,5 etatu na każdym oddziale ginekologiczno-położniczym I i II poziomu referencyjności”. Ten wniosek pokontrolny do dzisiaj nie został wykonany.

Potrzebna ocena ryzyka i nasilenia depresji

Pozytywną zmianą wprowadzaną nowym Rozporządzeniem będzie możliwość skorzystania przez kobiety po utracie ciąży oraz w innych położniczych sytuacjach szczególnych, z ciągłej profesjonalnej opieki położnej w miejscu zamieszkania albo pobytu, z dostosowaniem częstotliwości i liczby wizyt odpowiednio do stanu zdrowia kobiety i jej potrzeb.

W związku z wysokim ryzykiem utraty psychicznego dobrostanu u kobiet w sytuacjach szczególnych zasadę DOBROWOLNOŚCI należy zastąpić zgłoszeniem OBOWIĄZKU przejęcia opieki przez położną środowiskową POZ nad kobietą np. po utracie ciąży w miejscu zamieszkania albo pobytu, realizowaną w ramach porady położniczej.

Standard opieki okołoporodowej powinien zostać uzupełniony o czterokrotną ocenę ryzyka i nasilenia depresji, wykonywaną przez położną środowiskową POZ, z punktami oceny w pierwszym tygodniu po zdarzeniu, oraz jeden miesiąc, pół roku i jeden rok po zdarzeniu.

Położne środowiskowe POZ powinny uzyskać prawo do kierowania swoich podopiecznych na konsultację psychologiczno-psychiatryczną, jeżeli ryzyko depresji poporodowej okaże się prawdopodobne. Dodatkowo położna powinna skomunikować kobietę po utracie ciąży lub po urodzeniu martwego dziecka z regionalnymi i/lub ogólnopolskimi grupami wsparcia.

Powyższe zasady postępowania i opieki, również z prawem do opieki psychologa, powinny dotyczyć każdej kobiety, która zdecydowała się na poronienie w domu, lub gdy do utraty ciąży w domu doszło.

Jeśli rodzice o ciężkiej chorobie dziecka dowiadują się w pierwszym trymestrze ciąży, mają czas na oswojenie się z tą myślą i zorganizowanie swojego życia tak, by zająć się dzieckiem z niepełnosprawnością, lub w określonych sytuacjach medycznych wybrać inne rozwiązania.

W takich momentach okazuje się, jak ważne zadania stoją przed hospicjum perinatalnym. To w tej instytucji przyszli rodzice chorego dziecka powinni uzyskać pełną informację, na czym polega wada/choroba ich przyszłego dziecka, czy potencjalna wada jest śmiertelna, jakie są rokowania, konsekwencje zdrowotne zaburzenia, które wykryto u płodu, jakie są możliwości leczenia, jak dziecko i cała jego rodzina będzie funkcjonować, oraz jakie są możliwości otrzymania pomocy socjalnej i prawnej.

Dopiero na takiej podstawie matka, sama lub wspólnie z partnerem, może świadomie zdecydować, czy jest gotowa, aby urodzić i wychowywać chore dziecko. Przez cały czas ciąży rodzina powinna otrzymywać odpowiednią opiekę medyczną i psychologiczną. Pomoc powinna być udzielona niezależnie od tego, jaka decyzja zostanie podjęta.

Jeśli potencjalna wada jest śmiertelna (np. znaczne uszkodzenie mózgu), a matka zdecyduje się urodzić i pożegnać z dzieckiem – powinna mieć możliwość odbycia porodu w ośrodku umożliwiającym opiekę nad umierającym dzieckiem oraz godne pożegnanie przy wsparciu rodziny, psychologów i innych wskazanych przez matkę osób. Również w takiej sytuacji, w okresie poporodowym kobieta powinna zostać objęta opieką położnej środowiskowej POZ.

Wizyty u stomatologa powinny być obowiązkiem

Oceniając inne zapisy proponowanych wytycznych dla opieki okołoporodowej, trzeba wysoko ocenić przyspieszenie momentu uruchomienia programu edukacji przedporodowej ciężarnej. Jednak sam program tej edukacji wymaga poszerzenia o zajęcia prowadzone przez higienistki dentystyczne i fizjoterapeutów.

Zajęcia prowadzone przez higienistkę dentystyczną powinny informować o znaczeniu sanacji i prawidłowej higieny jamy ustnej dla zdrowia matki i płodu w czasie ciąży a po porodzie również zdrowia dziecka, gdy te z zakresu fizjoterapii uroginekologicznej powinny dotyczyć profilaktyki wysiłkowego nietrzymania moczu i innych uroginekologicznych następstw ciąży. Część realizowana przez położne środowiskowe POZ jest dodatkową okazją do oceny ryzyka i nasilenia depresji, a nie tylko przedstawienia w teorii problemów psychologicznych i emocjonalnych kobiety i jej rodziny w okresie ciąży, porodu i połogu.

Wizyty u stomatologa w czasie ciąży powinny mieć charakter obowiązkowych, a nie jak to jest wpisane w stary/nowy standard, jedynie zalecanych. Nierozpoznana i nieleczona próchnica zębów odpowiada za 2-3 razy większe ryzyko porodu przedwczesnego z wszystkimi tego konsekwencjami dla dziecka i matki. W czasie kontroli stomatologicznej po porodzie dostępny szeroki katalog gwarantowanych świadczeń stomatologicznych dla kobiet w ciąży i w okresie połogu powinien objąć również instruktaż dotyczący opieki stomatologicznej nad maleńkim dzieckiem.

Co z powikłaniami uroginekologicznymi?

Kolejnym zaniedbanym problemem, którego przygotowany projekt Rozporządzenia nie rozwiązuje, jest zapobieganie i leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu. Tego wstydliwego powikłania doświadcza nawet 60 proc. kobiet, które urodziło więcej niż jedno dziecko. Coraz częściej do wystąpienia pierwszych objawów wysiłkowego nietrzymania moczu dochodzi już pod koniec pierwszej ciąży. I nic się nie dzieje, nic się nie zmienia.

W komentowanym Rozporządzeniu po raz pierwszy pojawia się co prawda zapis o uzupełnieniu programu edukacji przedporodowej, w części dotyczącej okresu poporodowego, o treści z zakresu profilaktyki zaburzeń uroginekologicznych, ale to jedyne miejsce i moment, w którym hasło „uroginekologia” w dokumencie się pojawia. A potrzeby i oczekiwania kobiet są w tej kwestii dużo większe.

W ciąży oraz przez okres 1 roku od porodu fizjoterapia dna miednicy powinna być zalecana najpierw jako element prewencji rehabilitacji z wyprzedzeniem, następnie jako forma leczenia, jeżeli nietrzymanie moczu się pojawi. Z tych powodów finansowany przez płatnika program edukacji przedporodowej ciężarnej powinien zostać rozszerzony nie tylko o treści o profilaktyce zaburzeń uroginekologicznych, ale również o ćwiczenia z fizjoterapii uroginekologicznej, o czym już wcześniej wspomniano.

W trakcie kontrolnych wizyt u lekarza położnika zwyczajowo są określane czynniki ryzyka wystąpienia wysiłkowego nietrzymania moczu. Jeśli takowe zostaną u ciężarnej stwierdzone lub nietrzymanie moczu w trakcie ciąży albo w ciągu 1 roku od porodu się pojawi, lekarz położnik lub położna powinni mieć prawo skierować kobietę na konsultację do fizjoterapeuty uroginekologicznego i wspólnie z fizjoterapeutą określić możliwie skuteczne postępowanie terapeutyczne. W tych przypadkach wszystkie zlecone przez lekarza położnika lub położną wizyty u fizjoterapeuty uroginekologicznego, dla kobiet w ciąży i po porodzie powinny być refundowane przez płatnika.

Pisząc te słowa, mam świadomość, że trudna sytuacja finansowa budżetu systemu ochrony zdrowia nie pozwoli w roku 2025 na finansowanie świadczeń z zakresu fizjoterapii uroginekologicznej, ale ten czas (rok 2025) powinien zostać wykorzystany na prawne umocowanie fizjoterapii uroginekologicznej jako odrębnej specjalizacji dla fizjoterapeutów oraz na podjęcie dyskusji i decyzji o uruchomieniu nowej, dedykowanej lekarzom ginekologom i urologom specjalizacji szczegółowej w dziedzinie uroginekologii i utworzenie narządowo kompetentnych ośrodków medycznych, w których problemy uroginekologiczne kobiet znajdą wszechstronne i wieloprofilowe rozwiązanie.

To nie będą fundusze źle wykorzystane. Choroby dna miednicy to dzisiaj problem populacyjnie i społecznie ogromny, bo ogólnie 5 mln kobiet z nietrzymaniem moczu, zaburzeniami statyki narządów miednicy, z żylakami miednicy mniejszej i krocza, nieleczonymi przetokami, zespołami bólowymi, zaburzeniami defekacji, dysfunkcjami seksualnymi i innymi problemami uroginekologicznymi pozostaje medycznie niezaopiekowanych.

Jak zwiększyć odsetek porodów ze znieczuleniem?

W ciągu ostatniego roku Ministerstwo Zdrowia osiągnęło sukces w zakresie zwiększenia odsetka porodów realizowanych z udziałem znieczulenia regionalnego. Według Filipa Nowaka, Prezesa NFZ, po wprowadzeniu systemu motywacyjnego w połowie 2024 roku, wskaźnik udziału znieczuleń regionalnych w ogólnej liczbie porodów naturalnych wzrósł z niecałych 18 proc. w roku 2023 do 24,5 proc. we wrześniu 2024 roku.

Kolejna poprawa statystyk, przy stosowaniu dotychczasowych działań, będzie dużo trudniejsza do osiągnięcia, bo realizacja prawa kobiety do porodu w znieczuleniu jest ograniczona niedostatecznym dostępem do kadr medycznych. Zwiększenie liczby lekarzy anestezjologów oraz pielęgniarek ze specjalizacją w dziedzinie pielęgniarstwo anestezjologiczne i intensywnej opieki to zadania, których realizacja może potrwać nawet kilka lat.

Żeby możliwe było dalsze zwiększanie odsetka porodów wykonywanych z udziałem analgezji regionalnej, konieczne jest kolejne podwyższenie wyceny porodu fizjologicznego ze znieczuleniem w takim stopniu, żeby to świadczenie medyczne stało się finansowo bardziej atrakcyjne niż inne procedury operacyjne ze znieczuleniem realizowane w szpitalu. W ten sposób anestezjolodzy będą kierowani w pierwszej kolejności do porodów z analgezją regionalną.

Alternatywą są tutaj wszelkie działania skutkujące zwiększeniem liczby położnych z ukończonym kursem kwalifikacyjnym w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki w położnictwie i ginekologii. Położne posiadające wskazane uprawnienia pełnią kluczową rolę w monitorowaniu rodzących znieczulonych przewodowo.

Powodzenie tego zadania zależy w pierwszej kolejności od uruchomienia w każdym województwie co najmniej jednego kursu kwalifikacyjnego dla położnych w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki w położnictwie i ginekologii. Kurs został przygotowany przez CMKP a jego realizację można sfinansować ze środków KPO z części dedykowanej kadrom medycznym.

Docelowo treści i umiejętności kursu kwalifikacyjnego dla położnych w dziedzinie pielęgniarstwo anestezjologiczne i intensywnej opieki w położnictwie i ginekologii powinny zostać uwzględnione w podstawie programowej studiów II stopnia na kierunku Położnictwo. W ten sposób osiągniemy trwały wzrost liczby położnych, absolwentek studiów II stopnia z tytułem magistra położnictwa, z uprawnieniami do udziału w procesie znieczulenia do porodu. Odpowiednie zapisy powinny stać się częścią nowelizowanego Rozporządzenia.

Opieka laktacyjna

Wskaźnik rozpoczynania karmienia piersią w Polsce jest bliski 100 proc., ale kiedy niemowlęta kończą pierwszy rok życia, tylko 11,9 proc. nadal jest karmionych naturalnie. Już tylko z tego powodu utworzenie w Rozporządzeniu osobnego rozdziału poświęconego opiece laktacyjnej było rozwiązaniem oczekiwanym.

Przedstawione w nim rozwiązania wydają się jednak niewystarczające, żeby istniejący niedobry trend można było odwrócić. Zagwarantowanie każdej matce po porodzie sprzętu do skutecznego pozyskiwania mleka kobiecego w szpitalu już jest w rozporządzeniu, ale tę gwarancję powinniśmy rozszerzyć na miejsce pobytu matki i dziecka po opuszczeniu szpitala.

Sprzęt do odciągania pokarmu powinien być dofinansowany zarówno dla szpitali, jak i dla funkcjonującej poza szpitalem specjalistycznej poradni opieki laktacyjnej, a pełnej refundacji powinny podlegać osobiste końcówki do laktatorów wypożyczanych matkom bezpłatnie ze szpitala lub ze specjalistycznej poradni opieki laktacyjnej.

Pierwszy komplet końcówek powinien stanowić część szpitalnej wyprawki noworodka. No i nie uda się istotnie zwiększyć odsetka matek karmiących piersią bez wprowadzenia jako świadczenie finansowane przez płatnika porady laktacyjnej i bez zwiększenia wyceny świadczenia wizyty patronażowej dla położnych środowiskowych POZ w przypadku łączenia patronażu z poradą laktacyjną.

Według autorów Rozporządzenia, położną w sprawowaniu opieki laktacyjnej w oddziale położniczym wspiera edukator do spraw laktacji, a kto wesprze położną środowiskową POZ w opiece laktacyjnej nad kobietą w połogu i jej dzieckiem w miejscu zamieszkania albo pobytu?

Prawo do udzielania porad laktacyjnych można ograniczyć do osób, które ukończą kurs „Edukacja i wsparcie kobiety w okresie laktacji”, dedykowany położnym i innym zawodom medycznym, które mogą uczestniczyć w poradnictwie laktacyjnym. Przygotowany kilka lat temu kurs szkolący edukatorów ds. laktacji, dzisiaj jest prowadzony m.in. przez Centrum Nauki o Laktacji im. Anny Oslislo. Jego realizacja dla większej grupy położnych może być finansowana ze środków KPO z części dedykowanej kadrom medycznym.

Ważna rola logopedy

Z opieką laktacyjną kojarzą się jeszcze dwa oczekiwania: porady logopedy klinicznego i porady farmaceuty klinicznego. Patrząc na złożony aspekt procesu ssania oraz wpływu porodu na pracę nerwów czaszkowych nie można sprowadzać zaburzeń ssania u noworodka tylko do pojedynczego elementu jamy ustnej, jakim jest wędzidełko, jak to zostało przedstawione w propozycji nowelizacji.

Jeżeli położna środowiskowa POZ podczas wizyty patronażowej identyfikuje u noworodka problemy związane z karmieniem naturalnym, oprócz wszystkich innych swoich zadań, dziecko z zaburzeniami karmienia, które w trakcie pobytu w oddziale noworodkowym nie było konsultowane w celu oceny sprawności narządów artykulacyjnych, kieruje na konsultację do logopedy klinicznego. Może w ten sposób uniknęlibyśmy epidemii zabiegów, w większości przypadków nieuzasadnionego medycznie, podcinania wędzidełka.

W trakcie laktacji całkiem nierzadko zdarzają się sytuacje, w których karmiąca matka musi przyjmować różnego rodzaju leki. W celu określenia bezpieczeństwa przyjmowanych leków oraz oceny ryzyka wystąpienia interakcji lekowych konieczne jest wprowadzenie finansowanej przez płatnika specjalistycznej porady farmaceuty klinicznego. Świadczenie mogłoby być realizowane w aptekach.

Co z kobietami z niepełnosprawnością?

Standardy opieki okołoporodowej, w nowej wersji, zostały uzupełnione o rozdział traktujący o zapewnieniu dostępności do opieki okołoporodowej kobietom ze szczególnymi potrzebami. To ważna, chociaż raczej niespodziewana część Rozporządzenia.

Dzisiaj w Polsce nie ma przepisów, które wymuszałyby dostosowanie gabinetów ginekologicznych do potrzeb kobiet z różnymi formami niepełnosprawności, zatem zapisy Rozporządzenia byłyby pierwszymi definiującymi warunki dostępu do opieki ginekologiczno-położniczej dla kobiet z różnymi formami niepełnosprawności.

Czytając je, jednak można odnieść wrażenie, że autorom dokumentu również i w tym przypadku ostatecznie zabrakło determinacji. Stwierdzenie „… przy planowaniu prac inwestycyjnych, w tym rozwiązań komunikacyjnych, bądź działań organizacyjnych uwzględniają konieczność zapewnienia dostępności…” nie daje gwarancji powszechnego wypełnienia zapisów wytycznych, bo co w sytuacji, kiedy z przyczyn finansowych lub logistycznych jednostki działań w kierunku oczekiwanego zwiększenia dostępności nie będą chciały/mogły podjąć? Wytyczne przecież nie wspominają o żadnej formie wsparcia ze strony Ministerstwa Zdrowia.

Obowiązkiem państwa powinno być zapewnienie powstania, w każdym województwie, specjalistycznych poradni ginekologiczno-położniczych spełniających kryteria wszelkiej dostępności dla kobiet z różnymi formami niepełnosprawności i w pełnym zakresie świadczeń z zakresu ginekologia i położnictwo, również w kwestii poradnictwa antykoncepcyjnego i prokreacyjnego.

Wskazanie ich liczby, wsparcie w kosztach dostosowania i wyposażenia, a następnie w zapewnieniu finansowania ze środków publicznych, powinno być zadaniem dla Ministerstwa Zdrowia. Dzisiaj kobietom z niepełnosprawnością pozostaje korzystanie ze stworzonych dla nich przez Fundację Kulawa Warszawa i Fundację Avalon baz dostępnych gabinetów ginekologicznych. Ich lista znajduje się na stronach dostepnaginekologia.pl oraz mapadostepnosci.pl

Nowa wersja rozporządzenia skazana na sukces

Do projektu nowelizacji Rozporządzenia w sprawie standardu organizacyjnego w zakresie opieki okołoporodowej, urzędnicy Ministerstwa Zdrowia wpisali kilkanaście nowych rozwiązań. Nie o wszystkich w analizie wspomniano, a w większości są to propozycje medycznie uzasadnione i powinny zostać zauważone, chociażby z czysto redakcyjnego obowiązku. Zakres badań diagnostycznych i konsultacji medycznych u kobiet w ciąży rozszerzy się o badania w kierunku zakażenia wirusem cytomegalii, zapalenia wątroby typu B, czy zakażenia toksoplazmozą.

W trakcie edukacji przedporodowej pojawi się obowiązek informowania o szczepieniach zalecanych w okresie ciąży. Szpital posiadający oddział położniczy będzie miał obowiązek publikowania informacji o dostępnych w nim metodach łagodzenia bólu porodowego na swojej stronie internetowej, a każda kobieta w ciąży uzyska możliwość zapoznania się z wybranym miejscem porodu i wcześniejszej merytorycznej konsultacji z anestezjologiem. Opracowany zostanie plan porodu, w którym wszystkie te ustalenia będą musiały zostać uwzględnione. Wreszcie do standardu włączono profilaktykę wtórną raka piersi przez dodanie zalecenia badania ultrasonograficznego piersi u kobiet w konkretnych okolicznościach.

Ministerstwo Zdrowia, komentując przygotowany przez siebie projekt nowelizacji rozporządzenia, podkreśla, że w związku z opracowywaniem nowych standardów opieki okołoporodowej, kluczowe znaczenie będzie miało zdefiniowanie na nowo uprawnień i zadań położnej oraz położnej środowiskowej POZ. Wydaje się, że zgłoszenie nowych przepisów jest najlepszym momentem na przedstawienie wizji Położnej 2,0 według Ministerstwa Zdrowia. Przed nami z pewnością poszerzenie kompetencji zawodowych położnych i zwiększenie ich zawodowej samodzielności, wprowadzenie zasady współdzielenia kompetencji pomiędzy samodzielnymi zawodami medycznymi i tworzenie zespołów terapeutycznych. Nie da się tego osiągnąć bez wielu kolejnych zmian.

W podsumowaniu można by więc napisać, że nowa wersja Rozporządzenia jest skazana na sukces, nawet gdyby ustawodawca nie uwzględnił zgłaszanych tutaj w analizie wątpliwości i propozycji zmian.

Ale tu zapala się żółte światło ostrzegawcze. Obowiązujące dzisiaj Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardów opieki okołoporodowej, to które właśnie zmieniamy, też było dobrym dokumentem i dzisiaj powinno wymagać jedynie aktualizacji i odświeżenia. Tyle że znaczna część zawartych w nim zapisów, również tych, które powinny zagwarantować kobietom prawo do intymności, szacunku i poszanowania godności, przez wszystkie te lata zwyczajnie nie było stosowanych.

Przecież w treści dokumentu nie ma odniesienia ani do sposobu monitorowania realizacji zapisów Rozporządzenia, ani do metod weryfikowania jakości tej realizacji. Nie ma też nic o karach za popełnione i zgłoszone odstępstwa od przedstawionego standardu.

A więc… opieka okołoporodowa po nowemu – czy zwycięstwo starych grzechów ?