Blue Monday? Pseudonauka. Tymczasem prawdziwa nauka: antydepresanty nie mają wielu skutków ubocznych

Podobno w trzeci poniedziałek stycznia przypada najbardziej depresyjny dzień w roku. Proszę w to nie wierzyć, to internetowa legenda.

Termin Blue Monday (czyli przygnębiający poniedziałek) wprowadził w 2005 roku Cliff Arnall, brytyjski psycholog z Cardiff University. Wyznaczył datę najgorszego dnia roku za pomocą wzoru uwzględniającego czynniki meteorologiczne (krótki dzień i brak słońca), psychologiczne (świadomość niedotrzymania postanowień noworocznych) oraz ekonomiczne (upływające terminy płatności związanych ze świątecznymi zakupami).

To pseudonaukowe bzdury. Jak opisywał Ben Goldacre w 2006 roku w „The Guardian” (gdzie w dziale Bad Science demaskuje pseudonaukowe oszustwa), przed publikacją artykułu Cliffa Arnalla agencja reklamowa Porter Novelli kontaktowała się z wieloma innymi naukowcami. Oferowała im wynagrodzenie w zamian za podpisanie ich nazwiskiem artykułu na ten temat. Chodziło najpewniej o kampanię marketingową zimowych wyjazdów do ciepłych krajów.

Od „wzoru Arnall” odcięła się też jego macierzysta uczelnia Cardiff University, pisząc, że przestał na niej wykładać kilka miesięcy przed jego publikacją, pisał Ben Goldacre.

Depresja częstsza jesienią i zimą

Blue Monday może być marketingową hucpą, ale depresja rzeczywiście diagnozowana jest częściej jesienią i zimą. Z badań prowadzonych w Danii w latach 1995-2012 wynika, że po zmianie czasu letniego na zimowy do lekarzy zgłasza się o około 11 procent więcej osób z objawami depresji.

Jak pisał duński poeta Henrik Nordbrandt w wierszu „Rok ma 16 miesięcy”.

Rok ma szesnaście miesięcy:

Listopad, grudzień, styczeń, luty,

Marzec, kwiecień, maj, czerwiec,

Lipiec, sierpień, wrzesień, październik,

Listopad, listopad, listopad, listopad.

O depresji mówi się i pisze dziś dużo. I dobrze, bo dzięki temu choroba ta dźwiga coraz mniejsze odium. Wiele pisze się też o lekach przeciwdepresyjnych. To z kolei niezbyt dobrze, bo o skuteczności leków powinni raczej wypowiadać się specjaliści, a często robią to laicy.

Nie wierzcie celebrytom

Na przykład celebryci. Beata Pawlikowska to podróżniczka, która wydała ponad sto (to nie pomyłka) książek. W mediach społecznościowych opowiada nie tylko o swoich podróżach, zajmuje się również „duchowością”.

Niemal równo trzy lata temu, bo w styczniu 2023 roku, Pawlikowska na swoim profilu na Facebooku opublikowała trwające niemal trzy kwadranse nagranie. Twierdziła w nim, że leki przeciwdepresyjne są szkodliwe: są substancjami psychoaktywnymi, powodują zmiany w mózgu, uzależniają oraz wpływają negatywnie m.in. na masę ciała czy zaburzenia orgazmu.

Pod jej filmem szybko pojawiły się krytyczne komentarze, a Pawlikowska usunęła film. Lekarka Maja Herman na Instagramie napisała: „Jestem lekarką, psychiatrką, prezeską Polskiego Towarzystwa Mediów Medycznych i szczerze mam serdecznie dość celebrytów, którzy wypowiadają się o zdrowiu. Szczególnie o zdrowiu psychicznym. [...] W swoim życiu napisałam setki tekstów, w których musiałam tłumaczyć nieprawdziwe informacje takich osób jak Pani Beata”.

I założyła zbiórkę publiczną na pozew sądowy. Niestety nie ma paragrafu na opowiadanie bzdur, nawet jeśli są szkodliwe.

W styczniu 2023 na łamach OKO.press w tekście „Czy leki na depresję są szkodliwe” cytowałem prof. dr. n. med. Tomasza Sobowa z Centrum Terapii „Dialog” i dr n. med. Joannę Gajewską-Kowalczyk. Tłumaczyli, które stwierdzenia Pawlikowskiej są półprawdami, a które nieprawdą.

Owszem, leki przeciwdepresyjne są substancjami psychoaktywnymi (wszakże mają działać na psychikę, by ją wyleczyć). Nie, nie uzależniają. Nie wpływają na przyrost masy ciała, niektóre mogą wywołać problemy z libido. Takich leków jest jednak mniejszość. I można te niekorzystne skutki zgłosić lekarzowi, który dobierze inny lek.

Nie działają? Działają, ale inaczej (niż sądzą laicy)

Pół roku wcześniej, latem 2022 roku, media obiegło omówienie pracy naukowej opublikowanej w „Molecular Psychiatry” dotyczącej skuteczności jednej z klas leków przeciwdepresyjnych, inhibitorów selektywnego wychwytu zwrotnego serotoniny (selective serotonine reuptake inhibitors, SSRI). Praca ta podsumowała dostępne dowody na temat powiązań między serotoniną i depresją. Jej autorzy stwierdzali, że teoria serotoninowa depresji (która wiąże ją z obniżeniem stężenia serotoniny w mózgu), nie ma poparcia w naukowych danych.

Pojawiły się nagłówki w rodzaju „Antydepresanty nie działają”, „Nowa teoria podważa skuteczność leków przeciw depresji”.

Czy to oznacza, że pacjenci przyjmowali przez lata leki bez żadnego naukowego poparcia ich skuteczności? Oczywiście nie – tłumaczył w sierpniu 2022 roku na łamach OKO.press Krzysztof Bogusz, lekarz rezydent psychiatrii w Szpitalu Nowowiejskim, asystent w Klinice Psychiatrii WUM.

Leki przeciwdepresyjne działają, nawet jeśli nie zawsze wiemy, jaki jest ich mechanizm działania. Są na to liczne dowody naukowe. „Przedstawianie tamtej publikacji jako cios w skuteczność leczenia depresji pokazuje wyłącznie głębokie niezrozumienie tematu” – pisał.

Jak tłumaczył w styczniu 2023 roku prof. Tomasz Sobów, najbardziej znana laikom hipoteza serotoninowa – że depresję powoduje niedobór tego właśnie neuroprzekaźnika – zawsze była daleka od powszechnej akceptacji. Nie wszystkie leki przeciwdepresyjne działają na poziom serotoniny.

Przyjmuje się najczęściej, że zwiększają tak zwaną plastyczność synaptyczną, czyli pozwalają na większą „elastyczność” pracy mózgu. To dzięki lekom chory może rozważać także inne możliwości niż negatywne wzorce myślowe, które w depresji przeważają.

Innymi słowy, leki pozwalają przekuć „nie dam rady” i „to mi się nie uda” w „może się uda, czemu nie spróbować”, a z czasem w „dam radę” i próbę działania. To o tyle ważne, że w depresji „to mi się nie uda” dotyczy także codziennych czynności. Przez to depresja upośledza. Leki pozwalają na wychodzenie z tego upośledzenia o własnych siłach.

Jednak plastyczność i liczba połączeń

Praca opublikowana w styczniu 2025 roku w „Journal of Psychiatric Research” wydaje się potwierdzać tę teorię. Leki przeciwdepresyjne zwiększają liczbę połączeń między neuronami. Plastyczność mózgu może być kluczowa dla wychodzenia z depresji.

W badaniu tym, przeprowadzonym przez badaczy z Danii, Niemiec i Wielkiej Brytanii 32 osoby losowo przypisano do dwu grup, w jednej podawano lek, w drugiej – placebo (przy czym sami badacze nie wiedzieli, do której grupy trafił dany badany, czyli była z tzw. podwójną ślepą próbą). Lekiem był escitalopram, jeden z najskuteczniejszych leków przeciwdepresyjnych z grupy SSRI.

Potem za pomocą emisyjnej tomografii pozytonowej (PET) w mózgach badanych szacowano poziom białka SV2A (synaptic vesicle glycoprotein 2A), obecnego w synapsach. Jego poziom odzwierciedla ilość synaps, czyli połączeń między neuronami. Badanie wykazało, że przyjmujący escitalopram mieli rzeczywiście wyższy poziom SV2A (czyli liczbę połączeń między neuronami) w korze mózgowej i hipokampie niż ci, którzy otrzymywali placebo.

Zmiana następowała jednak po kilku tygodniach zażywania leku. Co tłumaczy, dlaczego większość leków przeciwdepresyjnych działa dopiero po tak długim czasie. Wszystkim sceptykom, którzy twierdzili, że „leki przeciwdepresyjne nie działają”, praca ta powinna wytrącić argumenty z ręki.

Czy leki przeciwdepresyjne mają skutki uboczne? Mają

Argumenty o (rzekomo) straszliwych skutkach ubocznych leków przeciwdepresyjnych może zaś wytrącić praca opublikowana w listopadzie ubiegłego roku w „Lancecie”. Jej autorzy zebrali dane ze 151 badań trzydziestu różnych leków przeciwdepresyjnych, w badaniach udział brało ponad 58 tysięcy pacjentów. Przeanalizowali je pod kątem skuteczności oraz najczęściej występujących skutków ubocznych.

Jest to swoistego rodzaju ranking leków z tej grupy – pierwszy taki na świecie. I nie ma w nim nic, co mogłoby zaniepokoić.

Wiele leków przeciwdepresyjnych ma czasem diametralnie różne skutki uboczne. Na przykład osiem tygodni stosowania agomelatyny przynosiło przeciętnie 2,4-kilogramowy spadek masy ciała, zaś stosowania maprotyliny przyrost 1,8 kg. Nie jest to bynajmniej problem jedynie wizerunkowy, lecz zdrowotny. Każdy kilogram nadwagi zwiększa ryzyko chorób układu krążenia o mniej więcej 3 procent, jak wynika z badań.

Leki różnią się także wpływem na ciśnienie krwi (oba parametry: skurczowe i rozkurczowe), częstotliwość i rytm pracy serca, poziom glukozy, cholesterolu, sodu i potasu we krwi oraz bilirubiny, mocznika i kreatyniny w moczu.

Na przykład fluwoksamina zwalnia pracę serca przeciętnie o 8 uderzeń na minutę, nortryptylina zwiększa o 13. Ta ostatnia obniża przy tym skurczowe ciśnienie krwi o 3-7 mmHg, za to doksepina podnosi je o niemal 5 mmHg. To dość istotne informacje z epidemiologicznego punktu widzenia, bowiem u osób z nadciśnieniem każdy wzrost ciśnienia krwi o każdy milimetr słupa rtęci zwiększa ryzyko udaru.

Główny autor tej pracy, dr Toby Pillinger, mówił tygodnikowi „New Scientist”, że jej zaletą jest fakt, iż oparto ją na randomizowanych badaniach klinicznych z wykorzystaniem placebo. Można więc być pewnym, że skutki uboczne były rzeczywiście skutkami leków.

Pillinger przeanalizował dla BBC News trzy różne scenariusze uwzględniające potrzeby hipotetycznych pacjentów. Na przykład w przypadku obaw o wzrost masy ciała rekomendował agomelatynę, sertralinę i wenlafaksynę, zalecał zaś unikanie amitryptyliny lub mirtazepiny, które częściej powodują wzrost masy ciała. Miał też zalecenia dla obawiających się o ciśnienie krwi i dla troszczących się o poziom cholesterolu. Nie będę ich tu przytaczać z kilku powodów.

Po pierwsze, nazwy substancji czynnych zazwyczaj niewiele mówią pacjentowi. Leki w aptekach noszą nazwy handlowe. Nazwa substancji czynnej pojawia się na opakowaniu drobną czcionką. Na przykład kwas acetylosalicylowy to nazwa substancji czynnej. W aptece możemy go kupić pod nazwą aspiryny, polopiryny, acardu i dziesiątkami innych.

Po drugie, jeśli martwimy się o ciśnienie krwi lub cholesterol, zdecydowanie powinniśmy skonsultować się z lekarzem (a nie z tekstem dziennikarskim, nawet jeśli autora pracy naukowej cytuje renomowane BBC).

Po trzecie i najważniejsze, leki przeciwdepresyjne są dostępne wyłącznie z przepisu lekarza. To lekarzowi powinniśmy powiedzieć, jakich ewentualnych skutków ubocznych leków przeciwdepresyjnych chcielibyśmy uniknąć.

Każdy lek ma lepsze i gorsze strony

Czy są zatem lepsze i gorsze leki przeciwdepresyjne? To byłoby zbytnim uproszczeniem, twierdzą autorzy pracy. Każdy z leków ma swoje słabsze i lepsze strony. Na przykład lek, który może spowodować przyrost wagi i wzrost ciśnienia, może być też skuteczny w leczeniu przewlekłych bólów i zaburzeń snu (to przykład amitryptyliny).

Warto natomiast zauważyć, że najczęściej przepisywane leki przeciwdepresyjne z klasy SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor, inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny), mają stosunkowo najmniej skutków ubocznych. To nie powinno dziwić. Niewielka liczba przypadków skutków ubocznych to zapewne jeden z powodów, dla których właśnie leki z tej grupy są najczęściej przepisywane w leczeniu depresji.

Prof. Andrea Cipriani, jedna z autorek tej pracy, zauważa jednak w komentarzu dla BBC News, że 85 proc. recept na leki przeciwdepresyjne wypisywanych jest na trzy leki z grupy SSRI (citalopram, sertralinę i fluoksetynę). Ma to związek z tym, że patenty na nie już wygasły, i na rynku pojawiły się liczne i tanie odpowiedniki generyczne. A pacjenci powinni mieć większy wybór.

(„New Scientist” twierdzi, że 85 proc. recept na leki przeciwdepresyjne wypisywanych jest na sześć leków, poza trzema powyższymi także mirtazepinę, amitryptylinę oraz wenlafaksynę. Prof. Cipriani zapewne miała na myśli 85 proc. leków przeciwdepresyjnych z grupy SSRI, New Scientist liczy najpewniej leki przeciwdepresyjne z dowolnej grupy).

Autorzy tej analizy zamierzają opracować darmowe internetowe narzędzie, które pomoże wybrać lekarzom i pacjentom odpowiedni lek przeciw depresji. Tak, żeby zminimalizować ryzyko niechcianych przez pacjenta lub niekorzystnych dla jego zdrowia skutków ubocznych.

Statystyk: Być może skutki uboczne są przesadzone

W tym „zestawieniu skutków ubocznych” leków przeciwdepresyjnych jest jednak pewna luka, zauważa statystyk, John Ioannidis z kalifornijskiego Stanfordu.

Otóż mogą istnieć badania, których autorzy nie znaleźli skutków ubocznych danego leku. Jeśli takich badań nie ma wśród owych 150 analizowanych w tej pracy – czyli jeśli autorzy analizy wzięli pod uwagę tylko badania, które donosiły o jakimś skutku ubocznym – wyniki takiej analizy są niemiarodajne.

(Pokazują przesadzony obraz, bo wyciągają średnią bez uwzględnienia badań, w których pojawiają się zera. Jeśli autorzy analizy wzięli pod uwagę cztery badania wskazujące, że dany lek zwiększa masę ciała średnio o dwa kilogramy, zaś istnieją cztery badania wskazujące na brak przyrostu wagi, w istocie średni przyrost jest bliższy jednemu kilogramowi).

Ioannidis wskazuje też drugą słabość tej analizy. Leki przeciwdepresyjne zwykle przyjmuje się dłużej niż osiem tygodni, zwykle miesiącami, czasem są to nawet lata. I aby stwierdzić, jakie skutki ma przyjmowanie leków przez tak długi czas, potrzebne są badania długoterminowe i analiza takich długoterminowych badań.

Cenne jest natomiast usystematyzowanie niepożądanych skutków leków przeciwdepresyjnych. Bo są to jedne z najpowszechniej przyjmowanych leków. Jeśli brać pod uwagę jedynie Amerykę Północną i Europę, przyjmuje je około 16 proc. populacji. Oznacza to, że leki przeciwdepresyjne przyjmuje około 6 milionów osób w Polsce. W Unii Europejskiej – 75 milionów.

Leki przeciwdepresyjne są skuteczne

„W wypowiedzi Beaty Pawlikowskiej uderza też przedstawianie antydepresantów, leków, które w dosłowny sposób ratują życie, jako czegoś z gruntu szkodliwego. Przecież około 20 proc. osób z nieleczoną depresją popełni samobójstwo. Nie potrafimy tego ryzyka zupełnie wyeliminować, ale dzięki leczeniu udaje się je zmniejszyć o ponad połowę” – pisał Krzysztof Bogusz.

Warto dodać, że leki przeciwdepresyjne są bardzo skuteczne. Około 60-70 procent pacjentów reaguje na standardową farmakoterapię. Niemniej największą skuteczność ma połączenie farmakoterapii i psychoterapii. Nawet jeśli psychoterapia zostanie włączona po leczeniu farmakologicznym, obniża to ryzyko nawrotu choroby, twierdzi w tekście w OKO.press Iwona Stefańczyk i przytacza odpowiednie badania.

Jak pisał prof. Bartosz Łoza, Kierownik Kliniki Psychiatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego: „Leczenie przeciwdepresyjne nie niweluje wprost przyczyn depresji; nie należy leczyć wszystkich problemów życiowych lekami przeciwdepresyjnymi; leki przeciwdepresyjne darowują pacjentom czas na modyfikację stylu ich życia, by usunąć psychogenne przyczyny stanów depresyjnych”.

„Działanie samych leków nie może usunąć wszystkich przyczyn depresji. Ich zadaniem jest poprawić stan przyjmujących je osób na tyle, by odzyskały zdolność do działania i rozwiązywania problemów. Oraz ewentualnych korzystnych zmian w stylu życia” – dodawała Iwona Stefańczyk.

Na koniec można dodać, że jedynie niewielka część z nas nigdy nie przejdzie epizodu choroby psychicznej. W ciągu całego życia przejdzie go aż 8 na 10 osób.