NFZ to „dziurawe wiadro”? Mentzen swoimi pomysłami tylko wywierciłby więcej dziur. Wyjaśniamy dlaczego

Tekst jest pierwszym odcinkiem trzyczęściowego cyklu, w którym dr Michał Zabdyr-Jamróz z Instytutu Zdrowia Publicznego UJ CM tłumaczy, jakie rzeczywiste skutki mają postulowane przez polityków Konfederacji pełne urynkowienie, prywatyzacja i komercjalizacja ochrony zdrowia. Kolejne odcinki opublikujemy w najbliższych dniach.

Jakiś czas temu Sławomir Mentzen – w towarzystwie Kondrada Berkowicza i innych polityków Konfederacji Wolność i Niepodległość – poprowadził happening przed jednym z krakowskich szpitali, z instalacją artystyczno-konceptualną. Składała się ona z wody, dziurawego wiadra, muru z cegieł betonowych i młota wyburzeniowego. Performans polegał na wlaniu wody (symbolizującej pieniądze) do dziurawego wiadra (symbolizującego NFZ), z którego „woda (symbolizująca pieniądze) wycieka”, a następnie na skruszeniu betonowego muru (także symbolizującego „partyjny beton” NFZ) przy pomocy młota (przypuszczalnie symbolizującego polityków partii „Konfederacja”).

Wymowa jest tu prosta jak budowa cebra: dolewanie do dziurawego wiadra NFZ to marnotrawstwo – trzeba je najpierw załatać albo wymienić na nowe.

Pieniądze na zdrowie nie powinny być trwonione – powinny trafić do pacjentów: na skuteczne świadczenia i lepsze efekty zdrowotne. To absolutnie słuszny postulat.

Metafora wiadra używana jest do krytyki postulatu wyłącznego zwiększenia nakładów na system zdrowotny bez naprawy jego wydajności. Trafnie przywołuje się tu przykład Stanów Zjednoczonych – kraju, którego całkowite wydatki zdrowotne wciąż rosną – w 2025 r. sięgnęły 18% PKB (z tego ok 45% to wydatki publiczne) – i wcale nie przekładają się na proporcjonalne efekty zdrowotne.

We wszystkich rankingach zdrowotnych – i wg dowolnego pojedynczego wskaźnika – USA jest daleko w tyle za krajami, które na zdrowie wydają znacznie mniej: zarówno jako procent PKB, jak i per capita. Choćby w umieralności niemowląt Stany na głowę bije nie tylko Polska (w 2025 r. wydatki publiczne to 6,9%, a prywatne to 1,9% PKB), ale nawet biedniejsze postsowieckie kraje UE.

Więc, co do zasady, to prawda, że większe nakłady niekoniecznie oznaczają, że system będzie lepszy. W tym sensie metafora „dziurawego wiadra” jest całkiem słuszna i stanowi poręczną dźwignię wyobraźni.

Problem w tym, że zrobiono z niej polityczno-ideologiczną katapultę. I to o fatalnej celności. Do poręcznego, sensownego mema dodano cały mempleks doktrynerskich i nagminnie fałszywych założeń oraz wniosków.

Co się mieści w „dziurawym wiadrze”?

I tak metafory dziurawego wiadra używa się do krytyki systemów publicznych – nierynkowych (lub „za słabo” rynkowych), opartych na monopolistycznym płatniku. „Problemem nie jest za mało pieniędzy. Problemem jest to, jak są wydawane przez państwowego monopolistę, jakim jest NFZ” – wyjaśnia Mentzen.

W założeniu to publiczni monopoliści najbardziej marnują zasoby: na koszty administracyjne, na nieefektywne i centralnie planowane świadczenia, na zdezorganizowane szpitale publiczne oraz na kiepskich, chciwych i chronionych przez konkurencją lekarzy. Właśnie w ten bęben bije ostatnio Mentzen. Dokąd pieniądze uciekają z dziurawego wiadra? „Do kieszeni lekarzy. Lekarze zarabiają miliony złotych”.

Domyślnie przyjmuje się tu, że załatanie „dziurawego wiadra” wymaga pełnej prywatyzacji i komercjalizacji oraz rynkowej konkurencji. Wszak to, co prywatne, z założenia jest lepiej zarządzane (inaczej niż „publiczne, czyli niczyje”), a konkurencja inherentnie pleni marnotrawstwo i poprawia jakość. Zdaniem Mentzena trzeba więc „rozbić NFZ, żeby wprowadzić wreszcie wolną konkurencję pomiędzy funduszami ubezpieczeń zdrowotnych. Żeby to działało tak jak w Holandii, jak w Niemczech, jak w Szwajcarii. To są dobre systemy ochrony zdrowia”.

Najpełniejszy dla memu „dziurawego wiadra” zestaw wniosków – rzekomo naturalnych i logicznie oczywistych – obejmuje następujące postulaty systemowe:

• pełnego urynkowienia – konkurencji między świadczeniodawcami oraz ubezpieczeniami zdrowotnymi (tzw. płatnikami); oraz
• prywatyzacji i komercjalizacji – oparcia tych ubezpieczeń i świadczeniodawców na formie spółki prawa handlowego notowanej na rynkach kapitałowych.

Problem w tym, że wszystkie te wnioski są błędne. Najgorsze, że postulaty Mentzena i spółki uczyniłyby to wiadro systemu zdrowotnego jeszcze bardziej dziurawym. A najzabawniejsze, że dowodzą tego właśnie doświadczenia przywoływanych przez niego Niemiec i Holandii.

Konkurencja między ubezpieczeniami zdrowotnymi

Konkurencja to zaiste fantastyczne zjawisko. Lata socjalizacji w polskiej debacie publicznej doskonale wyedukowały Polaków dziedzinie zalet „niewidzialnej ręki”. Jej skutkiem ma być nie tylko wzmacnianie jakości, ale i zwyczajnie wolny wybór dla pacjentów. Cenne jest choćby to, że możemy sobie zmienić lekarza pierwszego kontaktu, gdyby okazało się, że z jakiegoś powodu nie pasuje nam jego styl komunikacji.

Jego specyfika polega na skrajnej asymetrii informacji, a także na tym, że popyt na nie jest skrajnie nieelastyczny – żeby ratować życie i zdrowie dużo trudniej powiedzieć „poczekam, aż stanieje”. Prawdziwie rynkowa byłaby „weterynaryzacja”, z całym jej dobrodziejstwem inwentarza.

Ale co z konkurencją między ubezpieczeniami zdrowotnymi, żeby – jak postuluje Mentzen – „działało to” jak w Holandii, czy Niemczech?

Weźmy przykład Niemiec – najbliższy nam system, którym wprost inspirowaliśmy się w reformach z 1999 roku, ustanawiając tzw. pluralizm płatników – zresztą, „kasa chorych” to językowa kalka z niemieckiej „Krankenkasse”. O ile nasze kasy były regionalne i nie konkurowały ze sobą, to w zasadzie planowaliśmy w przyszłości pójść śladem niemieckiej reformy z lat 1993-96, która wprowadziła konkurencję między płatnikami. Postulat ten co jakiś czas powraca w naszej debacie o reformach zdrowotnych.

Wydaje się dziwnym, że poszliśmy kompletnie w drugą stronę: w latach 2003-04 wprowadziliśmy centralny Narodowy Fundusz Zdrowia, a tymczasem Niemcy dalej mają wybór ubezpieczenia zdrowotnego.

Głównym – konstytucyjnym – powodem, dla którego scentralizowaliśmy w Polsce płatnika, były notoryczne problemy z nierównościami regionalnymi. Trywialną sprawą jest ból głowy z rozliczaniem złamań warszawskich narciarzy nastawianych w Zakopanem. Większym były bariery dla konstytucyjnej równości w dostępie między regionami. W województwie bogatym i zdrowszym – a zwykle lepsza sytuacja społeczno-ekonomiczna przekłada się na lepsze zdrowie – będzie więcej pieniędzy ze składek, a i wydatki będą mniejsze, bo mniej będzie chorych. W województwie biednym i schorowanym – odwrotnie. Taki jest skutek pokawałkowania pul ubezpieczonych.

Niemieckie nierówności między kasami oryginalnie jakoś dało się ogarniać w tym znacznie bogatszym kraju. Ale wprowadzenie konkurencji między nimi tylko pogorszyło problem.

Reklama dźwignią marnotrawstwa

Bettina Becker i Silke Übelmesser przeprowadziły badanie (opublikowane w 2010 roku) dotyczące okresu od 1990 do 2003, żeby ocenić skutki tej reformy. Udokumentowały dwa, powiązane ze sobą niekorzystne zjawiska.

• Pierwsze to wydatny wzrost kosztów ubezpieczeń przez wydatki na... reklamy.
• Drugie to znikomy walor informacyjny tych reklam.

Okazuje się, że marketing kas polegał on na kreowaniu wyłącznie subiektywnego ich wizerunku – tylko po to, żeby przyciągać osoby o niższym ryzyku zdrowotnym: najbogatszych, najmłodszych i najzdrowszych.

Autorki wyjaśniły to tak: „Po pierwsze, umożliwiać to miało kasom sztuczne odróżnianie się od konkurencji, pomimo a priori narzuconej im przez prawo jednorodności, co mogłoby uzasadniać relatywnie wyższą marżę na stawki składek w stosunku do konkurencji”. Innymi słowy, kasy chorych legalnie miały bardzo zawężone pole do konkurencji, czyniąc ją wręcz fasadową. Obowiązywały je koszyki świadczeń gwarantowanych i masa innych regulacji, która miała zapewniać równość dostępu i jakość świadczeń.

„Po drugie, wizerunek, który przyciągnąłby osoby z mniejszym ryzykiem, umożliwiłby następnie kasom obniżenie składek, czyniąc je tym samym jeszcze bardziej atrakcyjne dla konsumentów”. Tych zdrowych i bogatych. Dane zebrane przez badaczki wskazywały, że „[...] kasy chorych najprawdopodobniej nie wykorzystują reklam do przekazywania przede wszystkim użytecznych informacji opartych na faktach”. Dla nich reklama jest raczej „jednym z instrumentów [...] aby przyciągnąć niskie ryzyka”.

Regulowana konkurencja ubezpieczalni w duchu niemieckim – czyli z zachowaniem zasady solidaryzmu – wygląda zupełnie fasadowo i jeszcze marnuje zasoby.

Ubezpieczalnie trwonią pieniądze na reklamy – i to ze szkodą dla solidaryzmu: żeby przyciągać klientów zdrowych, młodych i bogatych. W technicznym żargonie nazywa się to „spijaniem śmietanki”, czyli wybieraniem klientów i świadczeń bardziej zyskownych.

Co ciekawe, dla niemieckich ekspertów i decydentów była to „nieuczciwa konkurencja”. No bo kasy chorych, które kierowały ofertę dla osób starszych, z chorobami chronicznymi, biedniejszych (czyli mniej wpłacających ze składek) były zwyczajnie karane na rynku gorszym wynikiem finansowym.

Autorki badania dodają, że to kolejny przykład ułomności rynku i potwierdzenie teorii ekonomii behawioralnej – motorem konkurencji są bardziej emocje i krótkoterminowe zyski niż racjonalna, długofalowa kalkulacja ryzyk w duchu modelowego homo oeconomicus. Badaczki konkludują wprost: „Oczywiście jest to sprzeczne z zamierzonym efektem prorynkowych reform”. Zamiast poprawiać efektywność kosztową systemu – zgodnie z teoretycznymi założeniami – konkurencja doprowadziła do eskalacji wydatków administracyjnych. Dodała do nich koszty odprowadzane prywatnym, komercyjnym reklamodawcom. Innymi słowy, konkurencja, zamiast załatać dziury w wiadrze – wywierciła dodatkowe.

Ale jak to? Niemcy mają... centralny fundusz zdrowia?!

Analiza Becker i Uebelmesser tylko ujęła w naukowy język to, co praktycy systemu dostrzegli od razu. Ustawa naprawcza z 2007 r. – „wzmacniająca konkurencję w ustawowych ubezpieczeniach zdrowotnych” – weszła w życie jeszcze przed publikacją samego badania: w 2009 roku. Zachowywała pluralistyczne kasy chorych, jako płatników wybieranych przez klientów i alokujących zasoby w drodze kontraktów. Ale całkowicie odbierała im funkcję redystrybucji.

I teraz najlepsze. Ustawa utworzyła... centralny, federalny Fundusz Zdrowia (Gesundheitsfonds, uruchomiony w 2009 roku). Zabiera on kasom wpływy ze składek do wspólnej puli. Uzupełnia je o inne środki z budżetu państwa (żeby nie podnosić składki, która jest kosztem pracy). Z tej puli kasy dostają pieniądze nie według tego, ile udało się kasom zebrać – czyli jakich klientów przyciągnęły reklamami – ale wg tego jakie ci klienci mają potrzeby zdrowotne.

Zadanie centralnego funduszu nazywa się „kompensacją ryzyka". Ogranicza konkurencję tak, że eliminuje bodźce do ubezpieczeniowego „spijania śmietanki” i uwalnia od marnotrawstwa marketingowej rywalizacji – pozwala kasom skupić się na lepszej organizacji świadczeń.

Podobny mechanizm centralnej kompensacji ryzyka i ograniczania konkurencji – choć nieco bardziej skomplikowany – wprowadzili Holendrzy w 2004 roku. Te reformy wpisywały się w ogólnoeuropejski trend rozczarowania konkurencją na poziomie płatnika.

Swoją drogą, to jeden z powodów, dla których specjaliści unikają opisywania współczesnych systemów według tradycyjnego podziału na modele Bismarcka i Beveridge’a. Wszystko dlatego, że one się do siebie upodobniły w duchu konwergencji.

Do XX wieku kraje były skazane na kompromis: jeden albo drugi – z dobrodziejstwem inwentarza. Model Beveridge’a – Narodowa Służba Zdrowia z monistycznym płatnikiem – oferował generalnie większą efektywność kosztową i skuteczniejszą, centralną redystrybucję, ale miał problemy z alokacją według lokalnych potrzeb. Z kolei, model Bismarcka był lepszy w alokacji zasobów – zdecentralizowane kasy chorych są bliżej „linii frontu” – ale kosztem wadliwej redystrybucji (utrwalały nierówności) i wyższych kosztów administracyjnych.

W XXI wieku okazało się, że można pożenić ogień z wodą. Rozszczepiono funkcję płatnika na centralną redystrybucję i zdecentralizowaną alokację. I dokładnie tym tropem podążała polska reforma wprowadzająca centralny NFZ – do redystrybucji – i regionalne oddziały do kontraktowej alokacji. Nasz system oczywiście jest nieidealny w realizacji, ale co do zasady był w awangardzie trendów reformatorskich, jakie wdrażały najlepsze systemy zdrowotne w Europie.

Doświadczenia europejskie dobitnie pokazują, że nie da się poprawnie zreformować systemu zdrowotnego – nawet wprowadzając w nim konkurencję – bez redystrybucyjnych elementów „monopolistycznego” płatnika, którego rozbicia domaga się Mentzen. W przeciwnym razie będziemy niepotrzebnie powtarzać lekcje Niemców i Holendrów. Na takie marnotrawstwo nas nie stać.

Klient ma zawsze rację

Ale jest jeszcze jeden powód, dla którego powinniśmy zachować ostrożność przy wprowadzaniu konkurencji na poziomie alokacji – i to nawet po wprowadzeniu centralnej kompensacji ryzyka. Tutaj, ponownie, pouczające są doświadczenia naszego zachodniego sąsiada.

Okazuje się, że – prócz typowo większych kosztów administracyjnych (średnio ok 5% budżetów kas chorych vs. ok 1% budżetu NFZ) – niemiecki system nawet po reformie z 2009 r. wciąż boryka się z dość oczywistym marnotrawstwem zasobów. A winowajcą jest – znowuż – konkurencja...

W 2003 r. Niemcy ustawowo wykreślili homeopatię z koszyka świadczeń gwarantowanych. Powodem były narastające dowody naukowe na jej nieskuteczność, czyli marnotrawstwo pieniędzy ze składek na zwyczajne placebo. A mimo to, kasy chorych wciąż decydują się na jego refundację.

Tylko teraz czynią to w reakcji na popyt rynkowy generowany przez agresywny marketing medycyny alternatywnej. A przypomnijmy, razem z całą branżą wellness jest to już biznes bardziej dochodowy niż Big Pharma. Więc pod wpływem reklam klienci oczekują homeopatii w pakiecie, a kasy się zwyczajnie dostosowują – żeby utrzymać się na rynku, gdzie „klient ma zawsze rację”. Skutek tego jest taki, że – jak wykazały badania Hauke Leemhuisa i Rolanda Seiferta (z 2004 r.) – środki homeopatyczne stały się w Niemczech „średnio znacznie droższe niż ich racjonalne farmakologiczne alternatywy”. I ich koszty stale rosną.

Sprawa stała się na tyle poważna, że prawicowy rząd postanowił niedawno zakazać refundacji homeopatii przez ustawowe kasy chorych. Ot, kolejny przykład jak konkurencyjna rywalizacja – przez różne czynniki behawioralne – generuje dodatkowe, absolutnie osobliwe, choć przewidywalne, dziury w wiadrze.

Więcej wiader – jeszcze więcej dziur

Okazuje się, że cała ta konkurencja między kasami chorych u naszych zachodnich sąsiadów – tak wychwalana przez polskich wolnorynkowców – wygląda na zdecydowanie przereklamowaną. A na pewno na niezbyt wolnorynkową. Nie przypadkiem, wybitny specjalista od systemów zdrowotnych, Uwe Reinhardt, nazwał Niemiecki system „quasi-rynkowym”.

Najistotniejsze jest, że aby wybór kas przynosił pożądane skutki, wymaga zarówno centralnej redystrybucji zasobów – kompensacji ryzyk przeciwko „spijaniu śmietanki” – jak i silnej nierynkowej regulacji – zarówno państwa, jak i szerokich uzgodnień branżowych. Efektem jest tzw. all-payer system, w którym nie ma konkurencji o ceny, bo dla wszystkich płatników są takie same.

Model taki nie opiera się na monopolistycznym płatniku – który zbija i ujednolica ceny u świadczeniodawców swoją siłą przetargową – ale efekt jest analogiczny. Nie ma możliwości, że za te same świadczenia jeden szpital wynegocjował sobie różne stawki od różnych ubezpieczalni. Zapobiega to inflacji cen opieki zdrowotnej – typowej dla mechanizmów czysto rynkowych, bo w pluralizmie płatników premiują one świadczeniodawców.

Znając historię systemu zdrowotnego Niemiec, Holandii i wielu innych możemy sobie bardzo dobrze wyobrazić, jak wyglądałoby takie „rozbicie monopolu NFZ” zgodnie z receptą polityków Konfederacji. Proponowane przez nich lekarstwo – według ich własnych kryteriów – tylko pogłębi chorobę, którą chcieliby wyleczyć. Konkurencja okazałaby się receptą na jeszcze większe marnotrawstwo.

Faktyczne doświadczenia ubezpieczeń zdrowotnych całkowicie odwracają ostrze krytyki w duchu metafory „dziurawego wiadra”. Oto proponuje się nam zamianę jednego dziurawego wiadra na wiele konkurujących dziurawych wiader – na których rywalizacja wymusza wywiercenie dodatkowych dziur.

Od autora: tekst powstał przy okazji i na bazie prac nad Raportem Fundacji Centrum Demokracji Społecznej pt. ”5 Mitów na temat Ochrony Zdrowia” (red. Marcin Giełzak, Warszawa 2026), którego jestem współautorem. Tekst ten nawiązuje także do rozdziału autorstwa Marii Libury i mojego pt. “Od wzajemności do powszechności – siła systemów ochrony zdrowia w Europie” (w pracy zbiorowej “O metodzie ubezpieczenia", red. Janina Petelczyc i Marianna Cicirko, Warszawa 2026).