Osoby o niższym statusie żyją krócej, a przyczyny ich zgonów są gorzej rozpoznane

Kiedy umiera mężczyzna z wykształceniem gimnazjalnym lub niższym, trzy razy częściej niż u mężczyzny z dyplomem w karcie zgonu wpisuje się “przyczynę nieustaloną”. U kobiet – prawie dwa i pół raza częściej.

To wyliczenia z najnowszej edycji raportu „Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania”. Jako reporterka piszę o zdrowiu, więc czytałam go z wypiekami na twarzy, myśląc: jak to możliwe, że te zaskakujące dane nie są publikowane na pierwszych stronach gazet? Przecież to – nie przesadzając – kwestia życia i śmierci.

Z Anną Smagą i Bogdanem Wojtyniakiem, redaktorami raportu „Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania 2025” z Zakładu Monitorowania i Analiz Stanu Zdrowia Ludności NIZP PZH – PIB, rozmawia Anna Pamuła.

Czy pamiętają państwo moment, w którym coś w tych danych państwa poruszyło? Nie zaskoczyło naukowo, ale poruszyło.

Takich momentów było kilka, ale najbardziej porusza nas nie pojedyncza wysoka liczba, tylko jej powtarzalność. Za współczynnikami stoją ludzie, których miejsce zamieszkania, wykształcenie i sytuacja rodziny mają duży związek z oczekiwaną długością życia w obecnych czasach. 13 lat różnicy w dalszym trwaniu życia trzydziestoletnich mężczyzn skrajnie różniących się poziomem wykształcenia – to nie luka w tabeli, lecz nieobecność przy rodzinnych stołach i utracone lata z bliskimi. Poruszają nas też samobójstwa, będące w 2023 r. najczęstszą przyczyną zgonu osób w wieku 15–44 lata, oraz trwałość map powiatów, w których od wielu lat żyje się krócej.

Dlaczego ludzie o niższym statusie umierają wcześniej i dlaczego ta różnica jest aż tak duża?

Działa tu łańcuch kumulujących się od dzieciństwa obciążeń: gorsze warunki mieszkaniowe, cięższa i mniej bezpieczna praca, niższy dochód, przewlekły stres, słabszy dostęp do dobrej żywności, transportu, odpoczynku i leczenia.

Zaraz ktoś powie, że palenie, alkohol, dieta czy aktywność są wyłącznie indywidualnymi wyborami.

To nie do końca prawda. Zależą też od edukacji, cen, reklamy i środowiska życia. Osoby mniej uprzywilejowane mają mniejsze kompetencje zdrowotne i częściej docierają do systemu później, z bardziej zaawansowaną chorobą.

Przez dwie dekady nie udało się tej luki domknąć. Jakie decyzje albo ich brak o tym zdecydowały?

Polityka zdrowotna koncentrowała się głównie na leczeniu skutków, a słabiej na wielowymiarowych, w tym społecznych przyczynach chorób. Działania profilaktyczne są obecnie rozwijane, często z dużymi trudnościami, ale ich efekty wymagają czasu. Zarządzanie nierównościami utrudnia również brak możliwości sprawnego łączenia danych zdrowotnych ze społecznymi.

A czy ta luka rośnie w każdej kolejnej edycji?

Nie, to wymaga ostrożności. W 2017 r. różnica wynosiła około 11 lat u mężczyzn i 3,4 roku u kobiet, a w latach 2020–2022 prawie 13 i 9 lat. Nie jest to porównanie idealne — zmieniły się okres, szczegółowe kategorie edukacyjne, dane spisowe i kontekst pandemiczny.

Dlaczego różnica między kobietami z różnych grup wykształcenia jest wyraźnie mniejsza niż między mężczyznami? Czy kobiety są lepiej chronione przed skutkami biedy czy raczej mierzymy u nich nie to, co trzeba?

U mężczyzn o niższym wykształceniu silniej kumulują się palenie, szkodliwe używanie alkoholu, urazy, ryzykowna praca i późne korzystanie z pomocy. Kobiety częściej kontaktują się z opieką ambulatoryjną i wcześniej zgłaszają objawy, lecz jednocześnie dłużej żyją z bólem, ograniczeniami funkcjonowania i problemami psychicznymi. Mniejsza różnica umieralności nie musi więc oznaczać mniejszej nierówności w zdrowiu przeżywanym.

Dużo danych mnie w tym raporcie zaskoczyło, ale chyba najbardziej te, że wśród osób leczących się głównie prywatnie w najtrudniejszej sytuacji ekonomicznej jest 41,2 proc. mężczyzn, a wśród korzystających wyłącznie z NFZ – 26,8 proc. U kobiet jest odwrotnie: 31,9 wobec 35,4 proc. Wygląda to tak, jakby ubogi mężczyzna raczej zapłacił, a uboga kobieta raczej czekała w kolejce. Czy tak to państwo czytają?

To społecznie wiarygodna hipoteza, ale jedna tabela jej nie dowodzi. Odsetek osób w trudnej sytuacji wśród pacjentów prywatnych nie jest tym samym co odsetek korzystających prywatnie wśród wszystkich osób ubogich. Raport podsumowuje, że osoby w trudnej sytuacji finansowej częściej korzystają tylko ze świadczeń NFZ, szczególnie kobiety. Różnice między płciami jednak występują.

Jakie one są?

Możliwe, że kobiety częściej przesuwają własne potrzeby za potrzeby dzieci i partnera, mają mniejszy dochód do osobistej dyspozycji i częściej czekają w systemie publicznym. Mężczyźni mogą zgłaszać się rzadziej, lecz dopiero wtedy, gdy choroba zagraża zdolności do pracy i prywatny wydatek staje się pilny. Warto dodać, że część osób kupuje prywatne świadczenie nie dlatego, że jest zamożna, ale dlatego, że nie otrzymuje świadczenia publicznego w potrzebnym czasie.

Przy rezygnacji z leczenia widać wyraźny podział. Kobiety znacznie częściej podają koszty – przy badaniach diagnostycznych 40,3 proc. wobec 10,6 proc. u mężczyzn. Mężczyźni częściej wskazują brak czasu.

To mogą być odmienne ograniczenia społeczne, ale również odmienne sposoby nazywania podobnego braku zasobów. Dla kobiety „koszt„ może oznaczać nie tylko cenę badania, lecz także transport, opiekę nad dzieckiem, utratę zarobku i konieczność uzasadnienia wydatku w budżecie rodzinnym. U mężczyzny „brak czasu” może maskować koszt ekonomiczny: brak płatnego zwolnienia, pracę zmianową, samozatrudnienie albo ryzyko utraty dochodu.

Nie należy więc wyciągać prostego wniosku, że kobiety są tylko biedniejsze, a mężczyźni wyłącznie bardziej zajęci. Pod różnymi odpowiedziami może znajdować się podobny brak realnej swobody, co pozostaje hipotezą wymagającą weryfikacji.

Z opieki psychologicznej lub psychiatrycznej mimo potrzeby zrezygnowała blisko jedna czwarta mężczyzn i jedna piąta kobiet, ze stomatologicznej — około 18 i 15 proc. Czy zdrowie psychiczne i zęby stały się w Polsce dobrami klasowymi?

Zaspokojenie tych potrzeb zdrowotnych w znacznym stopniu uległo społeczno-ekonomicznemu rozwarstwieniu, choć oczywiście nie jest dostępne wyłącznie dla osób zamożnych. Potrzeba jest duża, podaż publiczna niewystarczająca lub nierównomierna, a sektor prywatny szeroki. Osoba dysponująca pieniędzmi może kupić szybszą konsultację; osoba bez takich zasobów czeka, a jej problem często się pogłębia.

A jak to się rozkłada na mapie Polski?

Nierówność ma też wymiar terytorialny, czego przykładem jest znacznie częstsze korzystanie z ambulatoryjnej opieki psychiatrycznej w miastach niż na wsi. Najwyższe nasilenie objawów depresyjnych obserwujemy właśnie w grupach o najniższym wykształceniu, czyli mających najmniejsze możliwości zakupu pomocy.

Kiedy umiera mężczyzna z wykształceniem gimnazjalnym lub niższym, trzy razy częściej niż u mężczyzny z dyplomem w karcie zgonu wpisuje się “przyczynę nieustaloną”. U kobiet – prawie dwa i pół raza częściej. Czy to znaczy, że im niższy status społeczny, tym większa szansa, że państwo nie będzie wiedziało, na co ten człowiek umarł?

W wymiarze statystycznym taki właśnie sygnał otrzymujemy. Może to wynikać z mniejszej ciągłości opieki, uboższej dokumentacji, rzadszej diagnostyki przed zgonem, wielochorobowości oraz różnic w praktykach orzeczniczych. Nie oznacza to świadomego lekceważenia konkretnej osoby, lecz końcowy rezultat nierównego kontaktu z systemem za życia. Powstaje nierówność podwójna: osoby o niższym statusie żyją krócej, a przyczyny ich śmierci są gorzej rozpoznane. To z kolei utrudnia projektowanie skutecznej profilaktyki dla tych grup. Potrzebne są elektroniczna karta zgonu, automatyzacja kodowania i systematyczne szkolenia lekarzy wystawiających karty zgonu.

Polki żyją o prawie dwa lata krócej niż przeciętnie kobiety w UE, głównie przez umieralność po 65. roku życia, ale sporo dokłada też ta między 25. a 64. Co Francuzki i Szwedki dostają w tym wieku, a Polki nie?

Nie chodzi o jedną terapię, lecz o wcześniejsze, bardziej systematyczne i mniej zależne od indywidualnej zaradności działanie całego systemu. To lepsza kontrola nadciśnienia, cukrzycy i zaburzeń lipidowych, skuteczniejsze badania przesiewowe oraz szybsze przejście od nieprawidłowego wyniku do diagnostyki i leczenia. Znaczenie mają również stabilniejsza podstawowa opieka zdrowotna, łatwiejszy dostęp do ochrony zdrowia psychicznego, lepsze godzenie leczenia z pracą i opieką rodzinną oraz mniejsze różnice terytorialne. Francja i Szwecja także mają nierówności, ale ich systemy częściej przechwytują ryzyko, zanim stanie się zaawansowaną chorobą lub przedwczesnym zgonem.

A czego jeszcze nie wiemy o nierównościach w zdrowiu, bo nikt tego nie bada?

Nie znamy pełnych trajektorii łączących warunki życia płodowego, dzieciństwa, edukację, pracę, dochód, leczenie i przyczynę zgonu. Dane NFZ nie pokazują pełnego leczenia prywatnego ani osób, które potrzebują pomocy, ale nigdy nie dotarły do systemu publicznego. Słabo widzimy zdrowie matek do roku po ciąży, migrantów, osób niestabilnie zatrudnionych, opiekunów nieformalnych i osób w kryzysie bezdomności. Przede wszystkim nadal słabo wiemy, które interwencje rzeczywiście zmniejszają nierówności, a które jedynie poprawiają średnie wskaźniki.

Przeciętny czytelnik lub czytelniczka tego raportu to osoba z wyższym wykształceniem, czyli z tej grupy, która żyje o 13 lat dłużej. Ludzie, o których te liczby mówią najwięcej, raczej go nie przeczytają. Uwiera to państwa?

Tak, i powinno uwierać. Nie należy jednak oczekiwać, że osoba pracująca fizycznie, opiekująca się rodziną i mająca trudności z uzyskaniem porady przeczyta kilkusetstronicowy raport epidemiologiczny. To nie obywatel ma dotrzeć do raportu. Wnioski mają dotrzeć do niego w postaci lepszej polityki, dostępniejszej opieki i zdrowszych warunków życia. Potrzebne są krótkie materiały dla samorządów, POZ, zakładów pracy i mediów lokalnych, ale najważniejsze pozostaje przełożenie wiedzy na działanie. Najlepszą popularyzacją raportu nie jest kolejna konferencja, lecz zmiana, którą obywatel lub obywatelka odczuje bez znajomości tabel.

Gdyby mogli państwo wskazać jedną decyzję systemową, która realnie zmniejszyłaby te różnice, co by to było?

Nowelizacja ustawy o zdrowiu publicznym, która uczyniłaby zmniejszanie nierówności zdrowotnych jednym z trwałych i jasno określonych celów polityki zdrowia publicznego i stworzyłaby podstawy prawne do realizacji oraz finansowania działań w tym zakresie. Powinna ona opierać się na zasadzie proporcjonalnego uniwersalizmu.

A prostymi słowami?

Że opieka zostaje powszechna, czyli nikomu się jej nie odbiera, ale tam, gdzie ludzie chorują i umierają wcześniej, jest jej więcej. W praktyce: podstawowa opieka zdrowotna w powiatach o wysokiej przedwczesnej umieralności dostawałaby dodatkowe pieniądze na profilaktykę, na dopilnowanie, żeby pacjent po nieprawidłowym wyniku rzeczywiście trafił na dalsze badania, na dojazd, na przyjęcia poza godzinami pracy i na psychologa. A efekty trzeba by rozliczać osobno dla kobiet i mężczyzn, dla różnych poziomów wykształcenia, dochodu i miejsca zamieszkania. Inaczej znów zobaczymy tylko poprawę średniej.

Czy ktokolwiek z decydentów pytał państwa o te dane po publikacji raportu?

Były rozmowy i zainteresowanie poszczególnymi wynikami, ale prawdziwym testem jest to, czy dane trafiają do celów, budżetów i mierników polityki. Widzimy działania Ministerstwa Zdrowia zmierzające w dobrym kierunku, ale ich miarą będzie jednak dopiero zmniejszenie luki w kolejnych edycjach raportu.

Zdrowie jest tematem związanym z klasą społeczeną. Chcesz o tym podyskutować? 11. Festiwal Myśli Abstrakcyjnej, poświęcony w tym roku klasowością, trwa od 21 do 25 października w Komunie Warszawa. Wstęp jest wolny. OKO.press objęło festiwal patronatem medialnym.

Raport „Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania 2025" pod redakcją Bogdana Wojtyniaka i Anny Smagi można pobrać ze strony NIZP PZH – PIB.